Kompleksowa fizjoterapia w porażeniu nerwu twarzowego

W zależności od poziomu uszkodzenia (ponadjądrowe, jądrowe lub części obwodowej), upośledzenie funkcji mięśni jest różne. Gałąź czuciowa nerwu twarzowego zawiera włókna wydzielnicze i czuciowe. Nerw ten poza jądrem ruchowym posiada jądro ślinowe górne leżące w moście i jądro samotne leżące w rdzeniu przedłużonym. Jądro ślinowe górne wysyła włókna przywspółczulne do gruczołów jamy nosowej, podniebienia, języka, gruczołu łzowego i ślinianek podżuchwowej oraz podjęzykowej. Natomiast do jądra samotnego dochodzą włókna smakowe z 2/3 przednich części języka. Zaburzenia w części czuciowej nerwu powodują dodatkowe objawy.

Uszkodzenie nerwu twarzowego to najczęstsza dolegliwość wśród nerwów czaszkowych. Zaburzenia w obrębie jądra lub pnia powodują porażenie wszystkich mięśni twarzy, natomiast uszkodzenia ponadjądrowe, objawiają się porażeniem dolnej gałązki nerwu VII. Do chorób nerwu twarzowego zaliczamy częste jednostronne porażenie obwodowe (15 do 30 nowych przypadków na 100 000 osób rocznie) wynikające z uszkodzenia jądra i/lub pnia nerwu. Jednoczesne porażenie obustronne występuje rzadziej. Choroba często jest idiopatyczna (porażenie Bella) i ma łagodny przebieg. Może być wywołana przez guza nerwu słuchowego, oponiaka, przewlekłe zapalenie ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego, zapalenie ślinianek czy półpasiec. Do uszkodzenia nerwu twarzowego często dochodzi w czasie porodu kleszczowego (2,9-5 na 1000 porodów). Natomiast u noworodków przychodzących na świat w warunkach naturalnych odnotowuje się około 33% porażeń nerwu twarzowego. Dzieci do 13. roku życia są mniej narażone na ryzyko wystąpienia porażenia typu Bella. Częstość występowania schorzenia wzrasta wraz z wiekiem. Charakterystycznymi objawami uszkodzenia są: osłabienie lub całkowite porażenie ruchów mimicznych twarzy, niemożność marszczenia czoła, zaciśnięcia oka, wyszczerzenia zębów, gwizdania, nadęcia policzka i napięcia mięśnia szerokiego szyi. Skóra czoła po stronie zajętej jest wygładzona, szpara powiekowa jest poszerzona, kąt ust obniżony i fałd nosowo-wargowy płytszy. W zależności od obszaru uszkodzenia pnia nerwu, może zostać upośledzone po stronie niedowładu wydzielanie łez i odczuwanie smaku na połowie języka.

Porażona strona przestaje spełniać swoją funkcję. Rozciągnięte mięśnie powodują, że twarz wygląda na ciężką i dąży do asymetrii. Zaburzenie równowagi w proporcjach jej odcinków, zmniejsza atrakcyjność wyglądu i daje odczucie dyskomfortu zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej pacjenta.

Diagnostyka

Badanie neurologiczne składa się z części podmiotowej i przedmiotowej oraz obejmuje dodatkowe badania pomocnicze. Pierwszą jego składową jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, a także uzyskanie ogólnych informacji z danych medycznych [3]. Kolejnym etapem diagnostyki jest obserwacja, która pomaga ustalić stopień i obszar uszkodzenia nerwu. W jej skład wchodzi określenie poziomu symetrii i asymetrii obu stron twarzy, sprawdzenie objawu Bella, a także test siły mięśniowej oparty na porównaniu ruchów zdrowej i uszkodzonej części twarzy.

Do dokładnej oceny asymetrii ust wykonuje się zdjęcie aparwatem cyfrowym o parametrach pozwalających na odczytanie podziałki milimetrowej. Fotografia realizowana jest w dwóch ujęciach – z zamkniętymi ustami i wyszczerzonymi zębami, a następnie poddawana obróbce w programie graficznym.

U pacjenta przy próbie zamknięcia oka po stronie porażonej pojawia się rąbek twardówki na skutek współruchu Bella, który polega na ruchu gałki ocznej ku górze. Aby określić stopień porażenia twarzy, można posłużyć się 6-punktową skalą Housa i Brackmanna lub testem Pietruskiego. Gesty mimiczne wykonywane przez pacjenta są punktowane od 0 do 3, a następnie sumowane i poddawane analizie. W ocenie pobudliwości nerwowo-mięśniowej wykorzystuje się metodę dwubiegunową do obliczenia współczynnika akomodacji. Interpretacja współczynnika pozwala na rokowanie co do czasu i stopnia restytucji. Elektrody punktowe przykładane są w punktach motorycznych bezpośrednich i pośrednich nerwu twarzowego. Badaniu poddawane są: mięsień czołowy, okrężny oka oraz grupa mięśni unosząca kącik ust i mięsień bródkowy.

Dodatkowo w celu ustalenia miejsca uszkodzenia nerwu przeprowadza się badanie odczuwania smaku (gustometria), wydzielania łez (Test Schirmera) i śliny oraz pomiar progu odruchu z mięśnia strzemiączkowego. W celu uzupełnienia diagnostyki wykonuje się badania neurofizjologiczne precyzyjnie różnicujące zakres procesu chorobowego: elektromiografię i elektroneurografię. Pierwsza z metod jest wykorzystywana po 2 tygodniach od wystąpienia objawów. Polega na rejestracji potencjałów czynnościowych jednostek ruchowych w warunkach maksymalnego wysiłku. Natomiast elektroneurografia, którą wykonuje się w czwartej dobie po porażeniu, ocenia przewodnictwo eferentne nerwu twarzowego [6]. Diagnostyka w niektórych przypadkach obejmuje badania obrazowe: tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy. W przypadku zaburzeń słuchu istotną rolę odgrywa badanie audiometryczne.

Leczenie

Właściwie dobrane lekarstwa, zabiegi fizykalne, ćwiczenia kinezyterapeutyczne i odpowiedni masaż warunkują pomyślne leczenie. Ważna jest chęć pacjenta do podjęcia współpracy z personelem medycznym oraz osobisty wkład w rehabilitację. Leczenie ma na celu przede wszystkim przyspieszenie procesu regeneracji uszkodzonego nerwu, profilaktykę zapobiegającą zanikom mięśniowym, utrzymanie symetrii twarzy i odzyskanie możliwości funkcjonalnych mięśni.

Pacjent musi zostać indywidualnie poinstruowany, w jaki sposób zapobiegać niekorzystnym powikłaniom schorzenia. Istotne jest zapoznanie się z podstawowymi zasadami pielęgnacji stosowanymi na co dzień. Jeżeli występuje problem z zamknięciem szpary powiekowej, niezbędna jest ochrona rogówki przed wyschnięciem i zabrudzeniem. Zalecane są krople nawilżające oraz zasłanianie oka. Aby podtrzymać opadający kącik ust, stosuje się przylepiec, specjalną szynę lub plaster, który poprawia napięcie mięśni. Choremu zaleca się unikanie przeciągów, nagłych ochłodzeń, zwłaszcza w przypadku naczyniopochodnego obrzęku nerwu w kanale kostnym. Osoba cierpiąca na porażenie nerwu twarzowego nie powinna zapominać o codziennej dbałości o skórę. W przypadku zachorowania latem, nieodzownym elementem pielęgnacji jest stosowanie kremów nawilżających. Jeśli choroba wystąpi zimą, należy szczególną uwagę zwrócić na przygotowanie skóry przed wyjściem na zimne powietrze. W tym celu używa się kremów ochronnych (półtłustych lub tłustych – w zależności od cery), które po nałożeniu na twarz zostawiają na jej powierzchni delikatny filtr ochronny. Twarz dodatkowo powinna być chroniona szalem. Pacjent powinien spać na zdrowej stronie twarzy, zapobiegając uciskowi, rozciągnięciu skóry i mięśni strony porażonej.

Zabiegi cieplne

W ostrym okresie choroby stosuje się delikatne zabiegi cieplne, aby uzyskać przekrwienie i wspomóc regenerację nerwów. Korzystne jest naświetlanie lampą Sollux z filtrem czerwonym.

Możne to być również biostymulacja światłem polichromatycznym, spolaryzowanym lampy Bioptrom lub wykorzystanie ledoterapii – metody polegającej na stosowaniu energii światła niekoherentnego, które generowane jest przez wysokoenergetyczne diody LED w zakresie światła widzialnego i bliskiej podczerwieni. Następnie wykonuje się delikatny masaż klasyczny wzdłuż przebiegu gałęzi nerwu. Do masażu można użyć maści zawierającej Diclofenac sodium. Lek działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo i ma zastosowanie m.in. w zapaleniach nerwów i nerwobólach. Kolejny element tworzy bierna lub czynna reedukacja nerwowo-mięśniowa, dostosowana do obecnego stanu funkcjonalnego mięśni. Niekiedy jest ona przeplatana masażem miękką szczotką lub masażem wibracyjnym delikatnymi końcówkami, mającym na celu zmniejszenie napięcia pracujących mięśni. W późniejszym okresie masaż może być wykonany przy użyciu drewnianych masażerów, kamieni, miotełek, szklanych pałeczek i ziołowych stempli zanurzanych w ciepłym olejku.

Kinezyterapia

Kinezyterapia odgrywa znaczącą rolę w procesie leczenia. Im wcześniej jest ona rozpoczęta, tym szybszy jest powrót utraconych funkcji. W czasie ćwiczeń chory powinien przebywać w pomieszczeniu zaopatrzonym w lustro. Widząc swoje odbicie, jest w stanie kontrolować poprawność wykonywanego ćwiczenia. Pacjent powinien starać się wykonywać ruchy takie jak: zamykanie oczu, uśmiechanie się, gwizdanie i dmuchanie, zaciskanie warg, uśmiechanie się z odsłonięciem zębów i uniesieniem wargi górnej, pionowe i poziome marszczenie czoła, rozszerzanie nozdrzy, wykrzywianie całej twarzy oraz wymawianie słów zawierających spółgłoski.

W czasie wykonywanych ćwiczeń istotny jest nadzór fizjoterapeuty i niedopuszczenie do rozciągania osłabionych mięśni twarzy. Wspomaganie ruchów mięśni mimicznych można osiągnąć stosując plastry do kinesiotapingu. Poza ułatwianiem pracy mięśni, zmniejszają one uczucie bólu i nienaturalnego odczucia skóry i mięśni, normalizują napięcie mięśniowe, ułatwiają mówienie, jedzenie, picie, a przede wszystkim wpływają na uzyskanie symetrii twarzy. Metoda aplikacji, napięcie, sposób cięcia oraz kierunek muszą być dobrane indywidualnie dla każdego chorego.

Po ustąpieniu zaostrzenia objawów i wykluczeniu potrzeby interwencji chirurgicznej, leczenie wzbogacone jest o zabiegi fizykoterapeutyczne.

Elektrostymulacja

W okresie przewlekłym stosuje się elektrostymulację (na podstawie uprzednio wykonanej elektrodiagnostyki). Stymulacja odbywa się przy użyciu prądu wykładniczego złożonego z impulsów trójkątnych. Wykonywana jest w kilkakrotnie powtarzanych seriach, składających się z 10-20 impulsów na punkty motoryczne mięśni objętych porażeniem oraz na okolicę przewodu słuchowego zewnętrznego od strony policzka. Zabiegi wykonuje się od 1 do 4 tygodni, nie powinny one doprowadzić do zbyt dużego zmęczenia mięśni [12]. Jednak badania prowadzone w ostatnich latach pokazują, że zamiast standardowej elektrostymulacji w leczeniu obwodowego porażenia nerwu twarzowego, korzystniej jest wykonywać zabiegi stymulacji czucia proprioceptywnego. Zastosowanie metod stymulujących czucie głębokie (Vojty, PNF, Castillo-Morales) pozwala na szybką i płynną poprawę stanu chorego i znacznie skraca czas trwania terapii. Metody aktywizacji czucia proprioceptywnego wykorzystują zjawisko irradiacji. Tym samym pobudzają porażone tkanki poprzez pracę silniejszymi strefami mięśni znajdujących się na twarzy. Nie doprowadzają do zaburzeń procesu reinerwacji, natomiast w elektrycznej stymulacji odnotowywano takie zjawiska.

Biostymulacja laserowa

Wprowadzenie do terapii biostymulacji laserowej wpływa korzystnie na regenerację uszkodzonych nerwów i jednocześnie zmniejsza proces degeneracji mięśni. U chorego stosuje się naświetlanie wiązką laserową ucha środkowego (używając światłowodu) i poszczególnych odgałęzień nerwu twarzowego, posługując się metodą przemiatania i kontaktową. Dawka stosowana w zabiegu wynosi od 2 do 9 J/cm2, a długość fali wiązki waha się od 800 do 950 nm. Wiązka pochłaniana jest przez tkanki na głębokość do 3 cm (ok. 85 % energii).

Magnetoterapia

Magnetoterapia stanowi istotny element w postępowaniu rehabilitacyjnym. W okresie przewlekłym, jako uzupełnienie terapii, zastosować można wolnozmienne pole magnetyczne o wartości indukcji 5-20 Gs – impulsy o częstotliwości 10-20 Hz i kształcie sinusoidalnym. Bodźce, które cechuje bardzo krótki czas narastania i zanikania indukują w tkankach większe wartości napięcia elektrycznego. Widoczne efekty daje również impulsowe pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości. Kształt impulsów jest zbliżony do prostokąta, czas trwania to 60 mikrosekund, a częstotliwość 80 Hz i 160 Hz.

W dalszym okresie leczenia nadal wykorzystuje się impulsowe pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości. Moc impulsów i czas trwania nie zmieniają się znacznie, lecz stosuje się wyższe częstotliwości – 160 Hz i 300 Hz. Aktualna jest też terapia wolnozmiennym polem magnetycznym o wartości indukcji 5-20 Gs i impulsach o kształcie sinusoidalnym oraz bipolarnych o częstotliwości wahającej się od 20 Hz do 50 Hz. Dobre efekty daje również magnetostymulacja, która polega na oddziaływaniu polem magnetycznym o wartości indukcji od 1 pT do 100 µT. Do wykonania zabiegu stosuje się aparat Viofor JPS®, wyposażony w aplikatory. Do stymulacji porażonego nerwu twarzowego korzysta się z aplikatora punktowego A3 z programem M1P2 z intensywnością 2 i 3 (jednostki umowne). Aplikację M1 cechuje stała intensywność pola i jest ona przeznaczona dla osób z dobrą kondycją, program P2 wykorzystuje procesy rezonansu cyklotronowego w profilaktyce.

Galwanizacja

Z zabiegów elektroleczniczych można wykonać również galwanizację katodową używając elektrody Bergoniego. Umiejscowienie zmian chorobowych w okolicy głowy wymaga ostrożnego dawkowania, ze względu na dużą wrażliwość tutejszych narządów na prąd elektryczny. Dawkowanie natężenia musi być korygowane podczas trwania zabiegu na podstawie odczuć pacjenta w czasie przepływu prądu. Zabiegi fizykalne mogą być wzbogacone o jonoforezę z witaminą B1. Lek podawany jest spod elektrody ujemnej, stężenie roztworu to 0,1%, a jonem działającym jest Thiamina. Do jonoforezy użyć można również 1-2 % chlorku wapnia (lek podawany jest spod anody).

Ultradźwięki

Działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe uzyskiwane jest też za pomocą ultradźwięków. Do zabiegu można dodać odpowiedni lek i tym samym uzyskać ultrafonoforezę. Substancją z grupy środków niesteroidowych o działaniu przeciwzapalnym jest lek Diclofenac sodium (stosowany również w masażu). Nadźwiękawiane są poszczególne gałęzie nerwu. Zmiany biologiczne wywołane w tkankach przez energię fali ultradźwiękowej zależą od jej mocy akustycznej. Dawki stosowane w zabiegu należą do słabych i mieszczą się w zakresie 0,1-0,3 W/cm2.

W przypadku powstania przykurczy w czasie trwania choroby konieczna jest interwencja fizjoterapeuty. W celu rozluźnienia mięśni stosuje się zabiegi cieplne, tj. naświetlanie lampą Sollux, okłady borowinowe lub parafinoterapię, które przygotowują tkanki do redresji. Po zauważeniu przykurczu ważne jest kontrolowanie ćwiczącego pacjenta, aby nie dopuścić do wzmacniania przykurczonych już mięśni. Zastosowana borowina działa też immunostymulująco, neutralizuje wolne rodniki i pobudza do aktywności procesy metaboliczne. Tym samym stymuluje procesy odnowy komórek, aktywizuje syntezę kolagenu i elastyny oraz w znacznym stopniu zwiększa penetrację aktywnych składników przez skórę. Borowina wzmacnia włókna tkanki łącznej chroniąc skórę przed spadkiem elastyczności, co ma istotne znaczenie w przetrwałych objawach porażenia nerwu twarzowego. Podobne działanie mają kosmetyki stworzone na bazie mułu morskiego, które dodatkowo usuwają napięcie mięśniowe i wpływają relaksująco na organizm.

Zabiegi wykonywane w czasie leczenia u większości pacjentów przynoszą oczekiwany efekt. Z niewielkimi deficytami w symetrii twarzy można dalej walczyć, stosując kosmetyki ujędrniające i zabiegi upiększające. W gorszej sytuacji są pacjenci, u których występuje trwałe uszkodzenie. Gabinety chirurgii plastycznej dysponują różnymi ofertami zabiegów dla tych pacjentów. Lifting twarzy można uzyskać przy użyciu skalpela w sposób klasyczny lub przy minimalnej ingerencji w tkanki, bez konieczności znieczulenia ogólnego i hospitalizacji. Nowoczesny zabieg korekcji twarzy przy użyciu złotych nici umożliwia pacjentom z porażeniem nerwu twarzowego poprawę owalu twarzy, kształtu policzków, napięcia skóry środkowej i dolnej części twarzy, uniesienie brwi i lifting skóry szyi. Jony złota uwalniane z nici stymulują procesy odtwórcze, do których należy wzmożona produkcja kolagenu i elastyny oraz tworzenie się nowych naczyń krwionośnych. Nici mogą być wykonane też z polipropylenu i zaopatrzone we wchłaniane stożki, które powodują ich zakotwiczenie i efekt podciągnięcia tkanek.

Podsumowanie

Niezależnie od poziomu i obszaru uszkodzenia nerwu twarzowego, przed podjęciem leczenia niezbędne jest dokładne badanie neurologiczne. Pacjent musi być poddany stałej kontroli lekarskiej w czasie trwania terapii. Badanie przeprowadzane przed i w trakcie leczenia pozwala monitorować postępy w procesie usprawniania porażonego nerwu lub modyfikować terapię. Leczenie powinno być rozpoczęte jak najszybciej, ponieważ ma to wpływ na efekty rehabilitacji, w skład której wchodzi wiele zabiegów fizykalnych, kinezyterapeutycznych i masaż. Nie można zapominać o tym, że pozytywne zakończenie terapii w dużej mierze zależy od zaangażowania chorego. Rehabilitacja pacjenta kończy się w momencie przywrócenia po porażonej stronie twarzy ruchów świadomych i emocjonalnych. Przeciętny czas leczenia trwa do 6 miesięcy. U 70% chorych następuje całkowite wycofanie się objawów, u 15% widoczny jest niewielki deficyt, natomiast u pozostałych występuje trwałe uszkodzenie. Jeżeli nie ma poprawy, w niektórych przypadkach wykonuje się zabiegi chirurgiczne [1, 3, 7].

Źródło: Kosmetologia Estetyczna / 2 / 2013 / vol. 24

www.kosmetologiaestetyczna.com