Wstęp
Słowo laser jest akronimem angielskiego zwro- of Radiation. W wolnym tłumaczeniu oznacza tu Light Amplifi cation by Stimulated Emission urządzenie wytwarzające światło przez emisję wymuszoną. Emisja wymuszona to zjawisko fi zyczne, polegające na emisji fotonów przez materię odgrywającą rolę ośrodka czynnego, w wyniku oddziaływania z fotonem inicjują- cym. Aby zjawisko to mogło zaistnieć, foton inicjujący musi mieć taką samą energię jak energia wzbudzenia atomu. Foton inicjujący nie jest pochłaniany przez materię, ponieważ pełni funkcję wyzwalacza procesu. Foton emitowa- ny przez materię (atom) ma częstotliwość, fazę i polaryzację taką samą jak foton inicjujący. Oba fotony poruszają się w tym samym kierunku. Światło złożone z takich fotonów nazywane jest światłem spójnym [1]. Pozostałe cechy światła laserowego to jednolite spolaryzowanie, mono- chromatyczność oraz mała rozbieżność wiązki [2]. Takie cechy światła laserowego pozwalają na punktowe skupienie wiązki o dużej gęsto- ści energii. Dzięki temu lasery znalazły bardzo szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach życia. W medycynie estetycznej stosuje się je m.in. w zabiegach zamykania naczyń krwio- nośnych, usuwania zmian niewymagających badania histopatologicznego, fotoodmładzania i regeneracji skóry, usuwania zmarszczek, po- prawie gęstości skóry, redukcji przebarwień i plam starczych, usuwania blizn, rozstępów i tatuaży, depilacji laserowej, redukcji nadmiernych depozytów tkanki tłuszczowej, jak rów- nież w przypadku biostymulacji laserowej.
Tak szerokie spektrum wskazań do zasto- sowania laserów wynika z ilości substancji pełniących funkcję ośrodka czynnego, za- stosowanego w laserach. Generalnie można dokonać podziału laserów ze względu na bu- dowę ośrodka czynnego na: gaz (laser CO2– wytwarzający falę o długości 1060 nm), cia- ło stałe (laser neodymowo-yagowy Nd:YAG – emitujący wiązkę o długość fali 1064 nm), kryształ (laser aleksandrytowy 755 nm) i pół- przewodnik (lasery diodowe, np. 940 nm) [3].
Istotną rolę w zakresie oddziaływań pro- mieniowania laserowego z tkankami biolo- gicznymi odgrywają właściwości optyczne skóry. Rządzą nimi dwa podstawowe procesy zachodzące pomiędzy światłem a materią: pochłanianie (absorpcja) i rozpraszanie. Ab- sorpcja polega na oddawaniu energii fotonu atomowi lub cząsteczce zwanej chromofo- rem. Pod wpływem energii fotonu następuje wzbudzenie chromoforu, co w konsekwencji prowadzi do zajścia w nim reakcji fotoche- micznej, rozpraszania energii w postaci cie- pła lub do reemisji światła.
Rozproszenie światła to zjawisko oddzia- ływania światła z materią w wyniku, którego następuje zmiana kierunku rozchodzenia się światła. W czasie rozpraszania foton traci je- dynie niewielką część energii i nadal porusza się ruchem prostoliniowym, tyle że w innym kierunku [4].
Wskazania do stosoWania laseróW W medycynie estetycznej
Epilacja laserowa
Na rynku pojawiło się wiele aparatów umożliwiających trwałe usunięcie niechcianego owłosienia. W zabiegu tym stosowa- ne są różne lasery, począwszy od aleksandrytowych czy ru- binowych, kończąc na coraz popularniejszych laserach pół- przewodnikowych (diodowych) czy neodymowo-yagowych.
Mechanizm usuwania nadmiernego owłosienia jest opar- ty na procesie wybiórczej fototermolizy. Najczęściej chro- moforem, na który oddziałuje światło lasera, jest endogenna melanina. W przypadku osób o jasnych włosach lub ciemnej karnacji możemy posłużyć się egzogennym chromoforem (cząsteczki węgla, barwniki lub substancje światłoczułe), a na- stępnie naświetlić laserem o długości fali światła odpowiada- jącej maksymalnej absorpcji egzogennego chromoforu [4, 5].
O skuteczności zabiegu decydują odpowiednie kwa- lifikacje pacjenta – nie wszystkie fototypy skóry odpo- wiednio reagują na określone parametry promieniowa- nia laserowego (długość fali, moc promieniowania, czas impulsu i czas przerwy pomiędzy impulsami). Ponadto każdorazowo należy uwzględnić fakt, iż jedynie około 20-30% włosów znajduje się w danym momencie w fazie anagenu. Pozostałe włosy nie wykazują wrażliwości na oddziaływanie światła lasera, dlatego zabieg należy po- wtarzać najczęściej 4-5-krotnie w odstępach 4-5 tygodni.
Dodatkowo warto zastanowić się nad etiopatogenezą nadmiernego owłosienia, czasami należy wykonać do- datkowe badania (poziomy hormonów, badanie USG jajni- ków itd.), aby leczyć chorobę zasadniczą, której objawem jest nadmierne owłosienie.
Zamykanie poszerzonych naczyń krwionośnych i żylaków
Skuteczne zamknięcie poszerzonego naczynia krwionośne- go następuje w wyniku zastosowania odpowiednio wysokiej mocy pojedynczego impulsu oraz długości fali pozwalającej na możliwie wysoką absorbcję przez hemoglobinę. W tym wskazaniu możemy wykorzystywać lasery diodowe, laser KTP, laser neodymowo-yagowy. Rezultaty zabiegu zależą m.in. od lokalizacji naczynia, jego koloru, grubości ściany i średnicy. Każdy odrębny typ naczyń wymaga nieco innej długości fali i częstotliwości impulsów [6].
Procedury naczyniowe możemy podzielić na dwie grupy zabiegów:
Zabiegi przezskórne – umożliwiające zamknięcie drobnych naczyń włosowatych o średnicy nieprze- kraczającej 3 mm.
Zabiegi wewnątrznaczyniowe – wewnątrzżylne pro- cedury laserowe EVLT (EndoVenous Laser Treatment). Wykorzystano tu światłowód laserowy o średnicy 400-600 mikrometrów, który wprowadza się bez- pośrednio do poszerzonego naczynia krwionośnego. Impuls laserowy powoduje jego zamknięcie, a wi- doczny pod skórą żylak ulega zapadnięciu.
O ile procedury przezskórne nie wymagają specjalnej diagnostyki, o tyle zabiegi EVLT powinny być poprze- dzone badaniem dopplerowskim układu żylnego, w celu wyeliminowania ryzyka związanego z zamknięciem waż- nych życiowo naczyń krwionośnych i spowodowaniem ogniska martwicy lub zastoju żylnego.
Usuwanie zmian barwnikowych i tatuaży
W zabiegu usuwania tatuażu chromoforem są cząsteczki tuszu użytego do jego wykonania, znajdujące się we wnę- trzu makrofagów lub rozprzestrzenione pozakomórkowo w obrębie skóry właściwej. Laserem najczęściej stosowa- nym w tym wskazaniu jest laser typu Q-switched, emitu- jący impulsy świetlne o czasie nanosekundy. Różne kolory tuszu użytego do wykonania tatuażu wykazują odmienne właściwości absorpcji fotonu, dlatego też efekty zabiegu mogą być bardzo zróżnicowane. Również karnacja skóry odgrywa duże znaczenie. U osób z ciemną karnacją, na skutek reakcji fotochemicznej zachodzącej w melanocy- tach pod wpływem światła lasera, mogą wystąpić przej- ściowe lub trwałe przebarwienia lub odbarwienia skóry. Dla uzyskania zadowalających efektów wymagane jest przeprowadzenie kilku do kilkunastu zabiegów w odstę- pach 4-6 tygodni. Należy liczyć się z faktem, że nawet po wykonaniu pełnej serii zabiegów część barwnika użytego do wykonania tatuażu może nadal pozostać widoczna [7].
W przypadku usuwania łagodnych zmian barwniko- wych wykorzystywane są dwa różne mechanizmy dzia- łania laserów. Pierwszy z nich podobny jest do stoso- wanych w laserach typu Q-switched nanosekundowych impulsów świetlnych, dla których chromoforem są drob- ne cząstki melaniny znajdujące się w melanocytach, kera- tynocytach lub makrofagach skórnych. W wyniku urazu fotoakustycznego dochodzi do rozbicia cząstek melaniny i jej rozkładu przez makrofagi. Kolejny mechanizm, wy- korzystywany głównie przez lasery półprzewodnikowe, to frakcjonowana fototermoliza – powoduje utworzenie stref mikrourazów termicznych naskórka, prowadzących do jego uszkodzenia i złuszczenia. Wraz z jego złuszcze- niem usuwane są zniszczone komórki barwnikowe. Po- dobnie jak w przypadku usuwania tatuaży, zabiegi stosuje się najczęściej w serii od kilku do kilkunastu powtórzeń, w kilkutygodniowych odstępach. Bardzo istotną spra- wą w przypadku redukcji przebarwień jest zapewnienie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej oraz unikanie wykonywania zabiegów w przypadku opalenizny [8, 9].
Redukcja nadmiernych depozytów tkanki tłuszczowej
Lasery półprzewodnikowe (diodowe) znalazły zastosowa- nie w zabiegach redukcji nadmiernych depozytów tkanki tłuszczowej. Zabiegi te dzieli się na dwie grupy:
– zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry (lipoliza lase- rowa, liposukcja laserowa), – zabiegi przezskórne (tzw. zimny laser).
Pierwsza grupa zabiegów to procedury z pogranicza chirurgii estetycznej. Polegają one na wprowadzeniu w tkankę tłuszczową kaniuli, wewnątrz której znajduje się światłowód. Odpowiednia długość fali lasera ma powino- wactwo do adipocytów, powodując ich trwałe uszkodzenie. Zawarty w nich tłuszcz wydostaje się na zewnątrz do prze- strzeni międzykomórkowej. Jego część jest wchłaniana przez włosowate naczynia krwionośne i transportowana do wątroby, gdzie ulega spaleniu w cyklu przemian me- tabolicznych. Pozostała część trójglicerydów rozkładana jest przez makrofagi. Zabieg lipolizy laserowej ogranicza się jedynie do uszkodzenia adipocytów przez światło lase- ra. Liposukcja laserowa to procedura rozszerzona o zasto- sowanie niskociśnieniowego ssaka, którym upłynnione trójglicerydy usuwane są z miejsca poddanego zabiegowi. W przypadku obu zabiegów należy uwzględnić czas pojawiania się efektów. Nie wszystkie uszkodzone w czasie za- biegu adipocyty pękają w trakcie procedury. Część z nich ulega trwałemu uszkodzeniu w czasie nawet do sześciu miesięcy po wykonaniu zabiegu. Z tego powodu pacjent musi być poinformowany o okresie potrzebnym na po- jawienie się pełnego efektu terapeutycznego. Procedura liposukcji laserowej należy obecnie do jednego z bezpiecz- niejszych sposobów redukcji tkanki tłuszczowej – ryzyko pojawienia się powikłań typowych dla klasycznych zabie- gów liposukcji ograniczone jest do minimum.
Procedury przezskórnego usuwania tkanki tłuszczowej to zabiegi, które pojawiły się stosunkowo niedawno. Wyko- rzystywane są tu niskoenergetyczne lasery diodowe o dłu- gości fali w przedziale od 600 do 650 nm. Ze względu na ni- ską energię nazywane są zimnymi laserami. Zabieg polega na przyłożeniu do skóry specjalnych głowic, w których znaj- dują się diody emitujące promieniowanie laserowe. Bez tru- du przenika ono przez skórę i dociera do tkanki tłuszczowej. Ta długość fali wykazuje wybiórcze powinowactwo do adi- pocytów, nie wchodzi jednocześnie w interakcje z innymi tkankami organizmu. Dzięki temu zabieg wykonywany za pomocą zimnego lasera jest bardzo bezpieczny i całkowi- cie bezbolesny. Adipocyty pod wpływem promieniowania laserowego ulegają procesowi obkurczania, nie następuje trwałe ich uszkodzenie, jak w przypadku lipolizy czy lipo- sukcji laserowej. W wyniku obkurczania się błony komór- kowej adipocytu zawarty w nich tłuszcz wydostaje się na zewnątrz do przestrzeni międzykomórkowej. W procesie jego rozkładu główną rolę odgrywa układ odpornościowy, dlatego w zabiegu stosuje się dodatkowo laser biostymu- lacyjny, który umieszczany jest nad okolicznymi węzłami chłonnymi w celu pobudzenia ich działania.
Proces obkurczania adipocytów najłatwiej porównać do procesu suszenia winogron w celu uzyskania rodzy- nek. Metoda daje bardzo obiecujące rezultaty, zabiegi wy- konywane są w seriach od kilku do kilkunastu powtórzeń w odstępach 7-14 dni.
Fotoodmładzanie skóry – redukcja zmarszczek
W zabiegach fotoodmładzania skóry stosujemy najczę- ściej lasery dwutlenkowe CO2 lub lasery erbowe Er:YAG. Głównym zadaniem terapeutycznym jest zmniejszenie następstw procesu fotostarzenia zachodzącego w górnych warstwach skóry właściwej, skutkujących zmniejszeniem sprężystości i elastyczności skóry oraz pojawianiem się zmarszczek. Światło lasera powoduje odparowanie górnej warstwy skóry właściwej z jednoczesną przebudową struk- tury włókien kolagenowych. W zabiegach tego typu wyko- rzystuje się najczęściej systemy frakcyjne powodujące kon- trolowane uszkodzenie naskórka i górnych warstw skóry właściwej. W wyniku procesu gojenia następuje synteza nowych włókien kolagenowych i kontrakcja skóry właści- wej, prowadząca do wygładzenia jej powierzchni i zmniej- szenia zmarszczek. Zabiegi tego typu stosuje się również w przypadku leczenia blizn, rozstępów i cellulitu [8].
Usuwanie zmian skórnych niewymagających badania histopatologicznego
Lasery znalazły również zastosowanie w przypadku drobnych zabiegów dermatochirurgicznych. Stosuje się tu głównie lasery CO2 lub lasery półprzewodnikowe. Pozwalają one na bezpieczne usuwanie wszelkiego typu zmian skórnych, niewymagających pobrania materiału do badań histopatologicznych ze względu na termiczne uszkodzenie usuwanej zmiany. W tego typu zabiegach na- stępuje jednoczesna koagulacja drobnych naczyń krwio- nośnych, dlatego przebiegają one praktycznie w sposób bezkrwawy. Gojenie następuje najczęściej w okresie do 14 dni i nie pozostawia blizn.
Leczenie nadpotliwości
Lasery półprzewodnikowe stosuje się również w zabie- gach leczenia nadmiernej potliwości. To także procedura z pogranicza chirurgii estetycznej. Zabieg polega na wpro- wadzeniu kaniuli, wewnątrz której znajduje się światło- wód, bardzo płytko pod skórę dołu pachowego. Następnie za pomocą światła lasera dokonuje się niszczenia znajdu- jących się tam gruczołów potowych. Co ważne, następuje permanentne ich zniszczenie, a w czasie jednego zabiegu jesteśmy w stanie usunąć nawet do 60% znajdujących się tam gruczołów. Obecnie prowadzone są badania nad wy- korzystaniem laserów diodowych do usuwania nadmier- nej potliwości zlokalizowanej na dłoniach i stopach, pierw- sze doniesienia z tych badań są bardzo obiecujące.
Powikłania terapii laserowej
Objawy uboczne i powikłania pojawiające się jako konse- kwencja terapii laserowej wynikają z kilku zasadniczych przyczyn, przede wszystkim zjawiska fototermolizy za- chodzącego w tkankach poddanych działaniu promienio- wania laserowego – im mniej wybiórczy proces, tym więk- sze ryzyko wywołanych przez niego powikłań. Energia powstająca pod wpływem lasera może w sposób niewy- biórczy uszkadzać okoliczne komórki i tkanki, powodując powstawanie rumienia, zmian ubytkowych, bliznowaceń lub zmian barwnikowych. Aby tego uniknąć, należy każ- dorazowo dokonać właściwej kwalifikacji pacjenta oraz oceny potencjalnych zysków i strat związanych z przepro- wadzaną procedurą. Kolejną istotną sprawą jest odpowied- nie przeszkolenie personelu wykonującego zabieg – nawet najlepszy sprzęt w rękach niedoświadczonej osoby może wywołać groźne powikłania zdrowotne. Zasadnicze zna- czenie ma również proces odpowiedniego odprowadzania ciepła emitowanego w trakcie zabiegu. Dlatego bardzo istotne, w większości opisywanych powyżej procedur, jest zastosowanie odpowiedniego systemu chłodzenia. Obec- nie najczęściej stosuje się chłodzenie powietrzem, które zmniejsza uraz termiczny, a jednocześnie odgrywa rolę środka zmniejszającego ból. Wykonując zabiegi za pomo- cą laserów, należy również przestrzegać podstawowych zasad BHP związanych z ich stosowaniem. Każdorazowo należy zabezpieczać oczy personelu i pacjenta specjalnymi okularami ochronnymi. Każdy laser wymaga stosowania innych, dedykowanych okularów ochronnych, ponieważ znajdujące się w nich filtry wycinają wybiórczo konkretne długości fali świetlnej. W przypadku zabiegów usuwania zmian skórnych dobrze wyposażyć gabinet w specjalne ewakuatory dymu, ponieważ znajdujący się w powstają- cych oparach materiał biologiczny stanowi potencjalne źródło zakażenia dla personelu medycznego [8].
Wnioski
Lasery zajmują ugruntowaną pozycję w zakresie sprzętu stosowanego w zabiegach medycyny estetycznej. Różno- rodność zastosowań wynika z ich budowy oraz długości fali świetlnej przez nie emitowanej. Dzięki temu ich dzia- łanie biologiczne koncentruje się w zakresie selektywnych chromoforów. Skutkuje to coraz większą ilością wskazań, w których możemy skutecznie wykorzystywać ich działa- nie. Efektywność terapii laserowej zależy w równym stop- niu od odpowiedniej kwalifikacji pacjenta, wykorzystania dobrej jakości sprzętu oraz od odpowiedniej wiedzy teore- tycznej i doświadczenia osoby wykonującej zabieg.
Przestrzeganie podstawowych zasad bezpieczeństwa pracy ze sprzętem laserowym, stosowanie odpowiedniej ochrony w trakcie ekspozycji na promieniowanie oraz odpowiednie chłodzenie w trakcie wykonywania zabie- gu, w znaczący sposób zmniejszają ryzyko pojawienia się powikłań czy też objawów niepożądanych, związanych ze stosowaniem laserów.
Analizując rozwój badawczy i technologiczny, nale- ży się spodziewać, że najbliższe lata przyniosą kolejne odkrycia rozszerzające możliwości stosowania laserów w medycynie estetycznej.
