Przebarwienia skóry. Etiologia i leczenie za pomocą lasera

Hiperpigmentacja skóry jest problemem zarówno kosmetycznym, jak i terapeutycznym. Przebarwienia to zaburzenia barwnikowe wynikające ze wzmożonego fizjologicznego nagromadzenia pigmentu w skórze. Mogą być wrodzone lub nabyte.
Spowodowane są nieprawidłową syntezą naturalnego barwnika w organizmie człowieka, którym jest melanina, oraz jego nieprawidłowym rozmieszczeniem w skórze. Melanina powstaje w wyspecjalizowanych komórkach – melanocytach. Barwa skóry zależy głównie od aktywności melanocytów, czyli od ilości wytwarzanych przez nich ziarenek melaniny. Ilość melanocytów w poszczególnych okolicach ciała jest różna [1]. Zaburzenia barwnikowe mogą być pochodzenia endogennego i egzogennego. Wyróżnia się odbarwienia, czyli powierzchnie skóry pozbawione barwnika, oraz przebarwienia skóry, gdzie barwnika jest znacznie więcej. Wpływ na powstawanie zaburzeń barwnikowych skóry mają niewątpliwie promieniowanie słoneczne, czynniki genetyczne oraz hormonalne, dysfunkcje tarczycy, ciąża, okres menopauzy, choroby wątroby, zmiany zapalne skóry, używanie określonych kosmetyków oraz niektórych leków.

Tworzenie barwnika skóry
Proces tworzenia barwnika skóry przebiega w dwóch etapach:
1. Pod wpływem enzymu tyrozynazy z aminokwasu tyrozyny powstaje DOPA (3,4-dihydroksyfenyloalanina), następnie DOPA-chinon, z którego po licznych reakcjach chemicznych powstaje właściwy barwnik – melanina [2, 3].
2. Melanina kumulowana jest w melanosomach. Melanosomy są to wyspecjalizowane organelle komórkowe, które transportowane są przez wypustki melanocytów w otoczeniu komórek naskórka tzw. keratynocytów. Standardowy melanocyt ma kilka wypustek, w których znajduje się odmienna liczba melanosomów [3].

Melanina syntetyzowana jest w melanocytach.
Miejscem egzystowania melanocytów w skórze jest warstwa podstawna. Melanocyty występują w skórze jako pojedyncze komórki dendrytyczne, pozbawione desmosomów (są to struktury łączące komórki na zasadzie zatrzasków). Gęstość melanocytów wynosi około 1000-2000 komórek na 1 mm2 powierzchni skóry. Stanowią 3% wszystkich komórek naskórka [4].

W skórze człowieka występują dwa rodzaje melaniny:  czarna eumelanina i czerwona feomelanina. Eumelanina, która jest obfita u osób ciemnoskórych, umożliwia dobre zabezpieczenie przed promieniowaniem UVB.
Duże ilości feomelaniny występują u osób o jasnej karnacji i jednocześnie ograniczonej zdolności do wytwarzania eumelaniny. Dużo słabiej opalają się i cechują się zwiększonym ryzykiem występowania uszkodzeń słonecznych skóry.

Wzajemne proporcje pomiędzy eumelaniną i feomelaniną kontrolowane są przez hormon melanotropowy MSH (Melanocyte Stimulating Hormone). Hormon ten działa przez gen MC 1R [5].

Funkcje melaniny w skórze
Głównym zadaniem melaniny jest:

• ochrona skóry przed działaniem promieniowania ultrafioletowego i jonizującego,
• funkcja wymiennika jonowego, spełniającego funkcję układu detoksykującego [6].

Uwarunkowana melaniną barwa skóry zależy od:
1. rasy (np. rasa kaukaska, rasa negroidalna);
2. indywidualnych czynników genetycznych – typ wrażliwości na światło

Według skali Fitzpatricka rozróżniamy 6 fototypów skóry:

• Typ I – zawsze ulega poparzeniu, nigdy się nie opala,
• Typ II – zawsze ulega poparzeniu, niekiedy się opala,
• Typ III – czasami ulega poparzeniu, zazwyczaj się opala,
• Typ IV – nigdy nie ulega poparzeniu, zawsze się opala,
• Typ V – umiarkowana trwała pigmentacja,
• Typ VI – wyraźna trwała pigmentacja;

3. zewnętrznej ekspozycji na światło;

4. hormonalnych czynników regulujących melanogenezę, którą:

• stymulują np.: histamina, cAMP, MSH, hormony tarczycy, hormony płciowe – głównie estrogeny,
• hamują np.: TNF-α, LTC4, hormony kory nadnerczy, kwas askorbinowy [7, 8].

Na barwę skóry mają wpływ różne barwniki: melanina, hemoglobina, oksyhemoglobina, a także karoten.
W warunkach patologicznych na kolor wpływają także pochodne hemoglobiny, takie jak: methemoglobina, sulfhemoglobina, hemosyderyna, barwniki żółci, leki i cząsteczki ciał obcych, a także niektóre metale ciężkie.

Rodzaje przebarwień
Pod względem obrazu histologicznego przebarwienia dzieli się na:
Naskórkowe

Piegi – dziedziczne zaburzenie autosomalne dominujące, polegające na wytwarzaniu nadmiaru melaniny przez prawidłowe melanocyty.
W obrazie klinicznym przeważają małe, nieregularne, charakterystyczne żółtawe lub brązowawe plamy, znajdujące się w okolicach skóry szczególnie narażonej na działanie światła (twarz, ramiona, górne części ciała).

Melasma – nieregularne plamy z przebarwienia, dobrze odgraniczone od otoczenia. Plamy te zajmują twarz, często umiejscawiają się na czole i wokół ust (chloasma periorale virginum) [7]. Symetria ognisk sprawia, że twarz przybiera wygląd maskowaty. Wykwity nasilają się w okresie intensywniejszej ekspozycji na słońce. Rozwijają się często w czasie ciąży (chloasma gravidarum) i u ok. 10-20% młodych kobiet przyjmujących regularnie tabletki antykoncepcyjne.
Ostuda może pojawić się po podaniu niektórych leków lub być pierwszym objawem zaburzeń hormonalnych czy nawet guza jajnika. Możliwości leczenia są ograniczone. Zawsze należy uwzględnić przyczynę schorzenia. W leczeniu miejscowym zaleca się: latem ochronę przed światłem, natomiast jesienią i zimą stosowanie kremów z inhibitorem syntezy melaniny – hydrochinonem [9].

Przebarwienia na twarzy przypominające klinicznie chloasmę mogą powstawać także w wyniku reakcji fototoksycznej. Dyskretnie powstające w czasie lata zmiany rumieniowe zamieniają się w okresie jesieni w trudno ustępujące przebarwienia. Do reakcji fototoksycznej dochodzi m.in. w wyniku stosowania kosmetyków zawierających substancje fotouwrażliwiające. Innymi zmianami barwnikowymi zależnymi od składników kosmetyków zawierających substancje pochłaniające ultrafiolet lub pochodne wazeliny, są przebarwienia występujące dookoła ust i policzków (melanosis perioralis et peribuccalis Brocg).

Plamy soczewicowate – na skórze twarzy, dłoni, przedramion i grzbietach dłoni pojawiają się dobrze odgraniczone od otoczenia jasno- lub ciemnobrązowe plamy. Swoim wyglądem przypominają piegi. Od piegów plamy soczewicowate różnią się większymi rozmiarami, bardziej ostrym odgraniczeniem od skóry nieprzebarwionej oraz występowaniem również w miejscach nie narażonych na ekspozycje na słońce.

• Skórne: melanina zlokalizowana w makrofagach okołonaczyniowych w warstwie brodawkowej;
• Skórno-naskórkowe (mieszane): o cechach przebarwień naskórkowych i skórnych.

Pod względem klinicznym zaburzenia barwnikowe hiperpigmentacyjne dzielimy na:

• przebarwienia miejscowe (hyperpigmentationes circumscripta): znamiona, plamy hiperpigmentacyjne spowodowane czynnikami mechanicznymi, fizycznymi, chemicznymi, zapalnymi, lekami, hormonami oraz powstające w wyniku nieprawidłowego metabolizmu lub niedoborów witamin [10],
• przebarwienia rozlane (hyperpigmentationes diffusa) rozwijają się w chorobach ogólnoustrojowych [11].

Laserowe lecze nie przebarwień
Leczenie przebarwień jest dość trudne i czasochłonne. Istnieje wiele metod ich usuwania. Jedną z nich jest laseroterapia. W laseroterapii stosowane są najczęściej: laser rubinowy typu Q-switch, laser Nd:Yag typu Q-swich, laser aleksandrytowy typu Q-swich oraz technologia IPL (Intense Pulsed Light ). Wybór metody leczenia hiperpigmentacji zależy od wielu czynników, głównie od przyczyny powstania przebarwienia, rozległości ognisk hiperpigmentacji, lokalizacji oraz współistniejących innych chorób.

Poziom, na którym znajduje się najwięcej barwnika melaninowego, ma duże znaczenie prognostyczne co do tego, jak skuteczne będzie leczenie. Osoby z przebarwieniami naskórkowymi znacznie lepiej odpowiadają na stosowane terapie [12].

Często jako metodę leczenia zaburzeń barwnikowych stosuje się laser rubinowy typu Q-swich. Laser ten wytwarza światło czerwone o długości fali 694 nm, które przenika w głąb skóry na około 1 mm. Światło to jest wyjątkowo dobrze absorbowane przez melaninę, a tylko w niewielkim stopniu przez hemoglobinę. Za pomocą tego lasera można usunąć naskórkowe zmiany barwnikowe, np. plamy soczewicowate, natomiast zmiany melanocytowe, jak chloasma i przebarwienia pozapalne, słabo reagują na zabiegi odbarwiające laserem rubinowym Q-swich[14].

Szybką i skuteczną metodą usuwania przebarwień umożliwia zastosowanie urządzenia IPL. IPL (Intense Pulsed Light) generuje, inaczej niż laser, niekoherentne źródło światła (światło rozproszone). IPL emituje szerokie widmo promieniowania widzialnego 400-1200 nm z jednoznaczną granicą krótkofalową. Światło IPL wybiórczo pochłaniane jest przez melaninę. Komórki zawierające barwnik zostają podgrzane, co powoduje ich zniszczenie. Pod wpływem gęstych impulsów melanocyty ulegają rozbiciu, a melanina rozproszeniu, co daje rozjaśnienie przebarwienia. W efekcie działania światła IPL przebarwienia ciemnieją po kilku godzinach po wykonanym zabiegu. Przez następne dwa tygodnie następuje proces delikatnego złuszczania [15].

Za pomocą laserów i urządzeń IPL można osiągnąć bardzo dobre wyniki w leczeniu piegów, plam soczewicowatych, przebarwionych brodawek łojotokowych, tatuaży, a także niektórych przebarwień polekowych. Kategorycznie nie powinno się usuwać laserem znamion o jakichkolwiek cechach atypowych. Również u osób obarczonych czerniakiem w rodzinie. Przebarwienia skóry są jednym z najczęstszych problemów kosmetologicznych. Ale mogą równocześnie być objawem wielu chorób ogólnoustrojowych, np. endokrynologicznych. Dlatego oprócz postępowania odbarwiającego nigdy nie należy zapominać o wnikliwej diagnostyce i usunięciu przyczyn powstawania przebarwień.

Literatura

1. G. Broniarczyk-Dyła: Hydroksykwasy, ich rola i zastosowanie w dermatologii i kosmetyce lekarskiej, Przegląd Dermatologiczny, 2002.
2. M. Cisło: Zmiany skórne w cukrzycy, Medipress Dermatologia 2(2), 1997.
3. G. Drewa: Biologiczna i fizjologiczna rola melanin, Dermatologia Estetyczna, 2002.
4. B. Dziewulska: Zmiany skórne po kontakcie z roślinami, Służba Zdrowia, 2000.
5. E. Jasiel-Walikowska, W. Placek: Bezpośrednie i odległe efekty biologiczne działania promieniowania słonecznego na zdrową skórę, Dermatologia Estetyczna, 1999.
6. K. Jimbow, Y. Minamitsuji: Topical therapies for melasma and disorders of hyperpigmentation, Dermat. Ther., 2001.
7. J.P. Ortonne: Zmiany barwnikowe w obrębie skóry starczej, Dermatologica, 2001.
8. A. Pietrzak, et al.: Dermatologiczne objawy marskości wątroby, Przegląd Dermatologiczny, 2002.
9. Rassner, U. Steiner: Dermatologia, Podręcznik i atlas, 2002, 193-200, 214.
10. K. Shim, et al.: Mikrodermabrasion. A clinical and histopathologic Study, Dermatologic Surgery, 2001.
11. F. Wąsik, R. Białynicki-Birula: Znamiona i zaburzenia barwnikowe, [w:] M. Miklaszewska, F. Wąsik (red.): Dermatologia pediatryczna, Wrocław 2000.
12. B. Lecewicz-Toruń: Atlas dermatologii, CZELEJ, Lublin, 1997.
13. A. Włodarkiewicz: Promieniowanie ultrafioletowe i czerniak skóry, Dermatologia Nowości 1999, 14, 3-4.
14. M. Noszczyk: Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska. Zabiegi kosmetyczne z wykorzystaniem różnego rodzaju światła, PZWL, Warszawa 2010.
15. W. Kasprzak, A. Mańkowska: Fizjoterapia w kosmetologii i medycynie estetycznej, Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła, PZWL, Warszawa 2010.

Źródło: http://kosmetologiaestetyczna.com/