Idea leczenia otyłości sposobami chirurgicznymi zrodziła się w latach 50. XX w. w następstwie obserwacji chorych po rozległych resekcjach jelita i żołądka, u których występował znaczny spadek masy ciała. I tak na przełomie lat powstała bariatria-dyscyplina medycyny zajmująca się walką z otyłością. Chirurgia bariatryczna to różnego typu zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego, które pozwalają na skuteczną redukcję masy ciała. WHO uznała tego typu zabiegi za jedyną skuteczną metodę leczenia otyłości patologicznej (BMI>40).
Otyłość jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. Częstość jej występowania zwiększyła się w ciągu ostatnich dwudziestu lat dwu-trzykrotnie i dotyczy ona obecnie 30,5% populacji USA i 20-25% populacji europejskiej. Otyłość jest jedną z cech silnie uwarunkowanych genetycznie i tak 70% skłonności do niej zależne jest od czynników dziedzicznych. Masa ciała, podobnie jak wzrost wykazuje u potomstwa istotną korelację z tymi cechami u rodziców. We współczesnym świecie, w miarę większej dostępności składników odżywczych obserwujemy nasilenie uwarunkowanych genetycznie cech. Kolejne pokolenia są więc coraz wyższe, a także częściej cierpią z powodu nadwagi i otyłości. W Polsce jedna na pięć kobiet i jeden na sześciu mężczyzn to osoby otyłe, a nadwagę ma 45% pań i 30% panów. Największym problemem jest szybko rosnąca liczba otyłych dzieci, u których coraz częściej stwierdza się cukrzycę typu 2, czyli chorobę pojawiającą się na wskutek utraty wrażliwości tkanki tłuszczowej i mięśniowej na insulinę. Osoby z patologiczną nadwagą częściej niż szczupli zapadają na choroby układu krążenia, pęcherzyka żółciowego, nowotwory, mają problemy ze stawami, a także z psychiką. U większości ludzi otyłych występuje tzw. zespół metaboliczny, czyli jedocześnie odnotowuje się nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom trójglicerydów, niższe, niż przewiduje norma, stężenie cholesterolu HDL oraz podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo.
Głównym celem operacji bariatrycznych jest radykalne zmniejszenie masy ciała. Wraz z utratą kilogramów poprawiają się też inne parametry. Przede wszystkim jednak takie zabiegi pozwalają zapanować nad cukrzycą typu 2. Zdarza się, że pacjenci po operacji całkowicie mogą odstawić leki przeciwcukrzycowe, a nawet insulinę.
Chirurgiczne leczenie otyłości można podzielić na trzy grupy:
1 - Metody restrykcyjne , czyli zmniejszenie pojemności żołądka. Używa się do tego specjalnych opasek lub wykonuje się pionową plastykę(tzw. rękawowe zmniejszenie) żołądka. Dzięki temu pacjent szybciej czuje się nasycony, a w następstwie dostarcza do organizmu znacznie mniejsze ilości kalorii i w efekcie chudnie.
2 - Metoda zmniejszająca wchłanianie spożytego pokarmu polega na odcięciu dwunastnicy od żołądka z uchodzącymi do niej drogami żółciowymi i trzustkowymi. Następnie żołądek łączy się z końcowym odcinkiem jelita cienkiego, a fragment dwunastnicy z drogami żółciowymi i trzustkowymi zespala się z jelitem cienkim.
3- Kombinacje obu metod to podzielenie żołądka na dwie odrębne części. Do mniejszej przyłącza się jelito cienkie, co tworzy tzw. pętlę pokarmową. Pozostała część żołądka z dwunastnicą i fragmentem jelita czczego łączy się z jelitem krętym.
Niedawno pojawiła się metoda zwana stymulacją elektryczną żołądka i jest ona obecnie najnowszą, minimalnie inwazyjną techniką leczenia otyłości. W której dwie elektrody umieszcza się metodą laparoskopową podśluzówkowo w pobliżu połączenia żołądkowo-przełykowego na krzywiźnie mniejszej i łączy się z generatorem impulsów wszczepianym w ścianę jamy brzusznej, podobnie jak stymulatory mięśnia sercowego. Dokładny mechanizm hamowania apetytu tą metodą nie został poznany. Prawdopodobnie zmniejszone przyjmowanie pokarmów wynika z hamowania motoryki żołądka lub z bezpośredniego działania na ośrodkowy układ nerwowy i hormony regulujące uczucie sytości.
Chorzy zakwalifikowani do operacji powinni mieć wykonany szereg badań przedoperacyjnych, takich jak: badania biochemiczne, morfologia krwi, gastroskopia, USG jamy brzusznej, USG, żył kończyn dolnych, określenie poziomu TSH i kortyzolu, oznaczenie poziomu cholesterolu, HDL, LDL i trójglicerydów we krwi. Ponadto w przypadkach koniecznych (w zależności od wskazań) należy wykonać u nich spirometrię, echo serca oraz inne badania i konsultacje specjalistyczne w zależności od konsultacji anestezjologicznej. Wiek chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego ulega przesunięciu zarówno poniżej 18 jak i powyżej 65 r. ż. W przypadku dzieci i młodzieży jest zgoda na wykonywanie operacji bariatrycznych w przypadkach BMI >45 kg/m Natomiast u osób powyżej 65 r.ż. każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie.
Za najbardziej istotne kryteria służące do odpowiedniej kwalifikacji chorych do zabiegu przyjmuje się:
1. Nadwaga co najmniej 40 kg powyżej idealnej masy ciała
2. BMI >40 lub BMI > 35 ze współistniejącymi chorobami.
3. Obecność otyłości przez co najmniej 5 lat.
4. Niepowodzenie leczenia zachowawczego.
5. Brak schorzeń psychicznych, które mogłyby utrudnić właściwą współpracę z lekarzem.
6. Pełne zrozumienie ryzyka i korzyści związanych z leczeniem chirurgicznym.
7. Chęć poddania się przez chorego schematowi przyjętemu przez lekarza w okresie przed- i pooperacyjnym
Przeciwskazania, które mogą uniemożliwić przeprowadzenie operacji bariatrycznej:
1.Choroby i stany zapalne przewodu pokarmowego, takie jak m.in. zapalenie przełyku, owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, choroba Crohna.
2.Zaawansowane choroby układu krążeniowo-oddechowego.
3.Żylaki przełyku, choroba wrzodowa, anomalie anatomiczne przewodu pokarmowego, wrodzone/nabyte poszerzenia drobnych naczyń krwionośnych w ścianie przewodu pokarmowego. tzw. teleangiektazje.
4.Nadciśnienie wrotne, marskość wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki.
5.Zakażenia, które mogą być przeniesione na pole operacyjne, uzależnienie od alkoholu lub leków albo narkotyków, choroby wymagające przewlekłego, długotrwałego leczenie sterydami, ciąża.
6.Niektóre choroby psychiczne.
Śmiertelność okołooperacyjna wynosi < 1%, a ilość poważniejszych powikłań sięga 10%. Wśród najgroźniejszych dla życia pacjenta powikłań znajdują się takie jak: zatorowość płucna, przeciek w miejscu zespolenia i zapalenie otrzewnej, niewydolność oddechowa. Powikłania te jednak występują wyjątkowo rzadko. Częstszymi powikłaniami są: zakażenia rany operacyjnej, niedrożność lub owrzodzenia miejsca zespolenia, a także zaparcia lub biegunki (w zależności od typu zabiegu). Pacjent musi być przede wszystkim poinformowany i przygotowany na możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych, przede wszystkim tych długoterminowych, do których należą: kamica żółciowa, utrzymujące się wymioty, tzw. zespół przeciążenia cukrem oraz niedobory żywieniowe. Większości standardowych problemów po zabiegowych można uniknąć pod warunkiem ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących sposobu spożywania posiłków oraz suplementacji brakujących składników pokarmowych (witamin). Po takiej operacji należy zmniejszyć wielkość jednorazowego posiłku, powolne i dokładne przeżuwać pokarm, oddzielne przyjmować płyny i pokarmy stałe, unikać źle tolerowanych pokarmów. Stosować suplementacje preparatów wielowitaminowych oraz mikro- i makroelementów. U osób po redukcji żołądka najczęściej stwierdza się niedobory żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12. Nieco rzadziej witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K). U wymiotujących pacjentów występują niedobory tiaminy.
Operacja zmniejszenia pojemności żołądka trwa obecnie około 2 godzin. Jednak rekonwalescencja po zabiegu jest znacznie dłuższa. Pacjent powinien być na diecie wyłącznie płynnej aż przez 4 tygodnie. Osoba po takiej operacji powinna także przez dłuższy czas unikać dźwigania ciężkich przedmiotów. Najszybsza utrata masy ciała następuje w ciągu 12 miesięcy po operacji. Do ostatecznej wagi dochodzi się w około 18-24 miesiące po zbiegu. U większości pacjentów po operacji bariatrycznej obserwuje się szybki i znaczny spadek masy ciała, jednak żeby było to możliwe nie wystarczy sam zabieg – konieczna jest zmiana nawyków żywieniowych.
Pamiętajmy, że operacje bariatryczne nie są zabiegami kosmetycznymi. Ich zadaniem nie jest natychmiastowa normalizacja masy ciała, a jedynie pomoc w pooperacyjnym odchudzaniu.
Red. Port.
