I - Przeszczepy skóry jako metoda leczenia ran oparzeniowych

Rany oparzeniowe stanowią duży problem kliniczny, pielęgnacyjny i psychospołeczny. Na skutek oparzenia dochodzi do utraty czynności biologicznej skóry, a w szczególności do zachwiania równowagi wodno-elektrolitowej i termoregulacji. Leczenie ran uzależnione jest od oceny rozległości, głębokości oraz umiejscowienia oparzenia.

Wstęp

Oparzenie termiczne to uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem wysokiej temperatury, któremu towarzyszą proporcjonalne do rozległości i głębokości oparzenia zaburzenia funkcji wszystkich narządów i układów ustroju. Oparzenia mogą być powierzchowne lub głębokie, powodujące chorobę oparzeniową.

Wpływ na głębokość oparzenia ma siła i czas trwania urazu. Dlatego bardzo ważne jest udzielenie pierwszej pomocy, która przeprowadzona prawidłowo może zmniejszyć penetrację czynnika parzącego w głąb skóry, a zatem zmniejszyć stopień uszkodzenia tkanek i ciężkość urazu. Objawy oparzenia to zaczerwienienie skóry (rumień), ból, obrzęk, pęcherze.

W przypadku rozległych oparzeń może wystąpić wstrząs. Przy oparzeniach dróg oddechowych występuje duszność, kaszel, trudności w oddychaniu, utrata przytomności. W przypadku oparzeń termicznych pierwsza pomoc polega na natychmiastowym przerwaniu kontaktu poszkodowanego z czynnikiem parzącym. Jeśli pacjent doznał urazu wielonarządowego, podstawową zasadą powinno być usunięcie najpoważniejszego dla jego życia niebezpieczeństwa, np. krwawienia. Należy również ustalić źródło i czas działania czynnika parzącego, zabezpieczyć drogi oddechowe, wezwać profesjonalną pomoc oraz schładzać ranę pod bieżącą wodą o temp. 15-20°C – dorośli 15-30 min, dzieci do 5 min. Jak najszybciej zdjąć odzież. Nie wolno jednak zrywać z poszkodowanego odzieży stopionej, przylepionej do ciała, ani stosować żadnych maści czy przekłuwać pęcherzy. Po zakończeniu schładzania rany oparzeniowe należy osłonić opatrunkiem jałowym lub hydrożelowym, schładzającym. Jeżeli jest taka możliwość, należy unieruchomić i unieść oparzoną część ciała.

W przypadku stwierdzenia objawów wstrząsu, tzn. gdy zauważymy, że powłoki skórne są blade i spocone, a tętno jest szybkie, oraz gdy
występuje pobudzenie psychoruchowe – należy chorego ułożyć w pozycji na wznak z uniesionymi kończynami dolnymi. Ważne jest zapewnienie komfortu cieplnego i okrycie pacjenta kocem oraz ochrona przed urazami wtórnymi.

Po udzieleniu podstawowej pomocy należy powiadomić służby ratunkowe, które już na miejscu wypadku udzielą choremu profesjonalnej, medycznej pomocy i przetransportują do ośrodka, w którym poszkodowany będzie otoczony dalszą opieką i leczeniem.

Oparzenia – klasyfikacja

Pod względem ciężkości oparzeń uwzględnia się dwa czynniki: głębokość i rozległość oparzenia.

Rozległość oparzenia oceniana jest najczęściej w oparciu o regułę dziewiątek Wallace’a, zgodnie z którą całkowita powierzchnia ciała stanowi 100%, a każdy obszar anatomiczny wynosi 9% lub wielokrotność. Biorąc pod uwagę te ustalenia, głowa, kończyny górne stanowią po 9%, przód i tył tułowia po 18%, kończyny dolne po 18%, okolica krocza 1% powierzchni ciała. Do oceny rozległości oparzenia można wykorzystać również regułę dłoni. Reguła ta ustala, że dłoń ze złączonymi palcami osoby poszkodowanej stanowi 1% powierzchni jego ciała [1, 2].

Określenie głębokości zniszczeń miejscowych w wyniku oparzenia jest trudne w pierwszych dniach, gdyż następuje pogłębianie stopnia penetracji martwicy. Spowodowane jest to kumulowaniem ciepła i stopniowym jego oddawaniem tkankom położonym głębiej.

W literaturze przedmiotu wymienia się następujące stopnie głębokości oparzenia [3, 4]:

I stopień, w którym martwica nie obejmuje pełnej grubości skóry, oparzony jest tylko naskórek. Rana oparzeniowa jest różowa, bolesna, z obrzękiem. Gojenie następuje w ciągu 5-10 dni. Nie pozostawia blizn, może pozostawić jedynie przebarwienia.

II stopień – tutaj zmiany s ięgają do warstwy korowej skóry. Na powierzchni skóry znajdują się pęcherze z surowiczym przesiękiem i wilgotna, czerwona rana. Występuje silny ból. Gojenie następuje w ciągu 15-30 dni, zależnie od rozległości oparzenia i ewentualnego zakażenia. Mogą pozostać przebarwienia.

III stopień obejmuje pełną grubość skóry. Powierzchnia skóry ma barwę brązową, białawą lub czarną. Jest twarda przy dotyku i nie jest bolesna ze względu na zniszczone receptory bólowe. W wyniku gojenia powstają blizny. Bezwzględnie wymagane są przeszczepy skóry.

IV stopień obejmuje tkanki głębokie, dochodzi do kości, ścięgien i narządów wewnętrznych. W procesie gojenia pozostają znaczne ubytki, które wymagają przeszczepów skóry.

Klasyfikacja kliniczna oparzeń uwzględnia:

oparzenia lekkie, gdzie powierzchnia oparzenia nie przekracza 15% I lub II stopnia lub 5% III stopnia;

oparzenia średnie, gdzie powierzchnia obejmuje nie więcej niż 30% I lub II stopnia lub 15% III stopnia. Oparzenia te stwarzają niebezpieczeństwo uogólnionej reakcji organizmu w postaci wstrząsu;

oparzenia ciężkie obejmują ponad 30% I lub II stopnia lub ponad 15% III stopnia oparzeń. Należą do nich także oparzenia twarzy, uszu, rąk, stóp, krocza, dróg oddechowych.

Oparzenia średnie i ciężkie powodują występowanie następstw i zmian ogólnych organizmu poszkodowanego. Następstwa te określane są jako choroba oparzeniowa [3, 4].

Leczenie ran – przeszczepy

Wybór metody leczenia zależy od rodzaju oparzenia i okolicy ciała, która uległa oparzeniu. Bardzo często u jednego chorego oparzenia leczy się kilkoma metodami: leczenie za pomocą opatrunków, metoda otwarta, wczesne wycięcie oparzenia i przeszczepienie skóry.

Operacyjne zaopatrzenie ran oparzeniowych polega na usunięciu martwiczych tkanek – nekrektomii, zanim ulegnie ona zakażeniu. Aby zmniejszyć śmiertelność chorych oparzonych, należy oczyszczone rany zamknąć przeszczepami skóry.

Okolicą pobrania przeszczepu określaną jako dawczą pokrywa się ubytki powłok (powierzchnię biorczą), których nie można zszyć.

W zależności od pochodzenia przeszczepy dzielimy na:

alogeniczne – od innej osoby,

ksenogeniczne – czyli obcogatunkowe (ksenogenne),

autogeniczne – własne, inaczej autologiczne.

Autologiczne przeszczepy skóry w zależności od grubości dzielimy na: przeszczepy pełnej grubości skóry i przeszczepy pośredniej grubości skóry.

Przeszczepy alogeniczne konserwowane (pozbawione bakterii, wirusów, prionów), bardzo cienkie, znalazły zastosowanie jako opatrunki biologiczne, szczególnie u dzieci, ponieważ pobranie autoprzeszczepów może być utrudnione ze względu na późniejsze zaburzenia wzrostu i rozwoju. Taki materiał przygotowują wielospecjalistyczne banki tkanek [6]. Opatrunki te mają charakter czasowego opatrunku biologicznego, początkowo wgajają
się, ale po pewnym czasie organizm je odrzuca i muszą być usunięte. Czas ten może być wykorzystany do namnożenia lub hodowli własnych komórek pacjenta.

Czasami, ale rzadko, wykorzystuje się przeszczepy ksenogenne,  czyli odmiennego gatunku, np. świni. Jednak w takich przypadkach może dochodzić do szybkiego odrzucenia przeszczepu z powodu dużych genetycznych różnic.

Przeszczepianie autogenicznej skóry o zróżnicowanej grubości to najczęściej stosowane przeszczepianie własnych tkanek, a w zależności od umiejscowienia można uzyskać przeszczepy o różnej grubości.

Przeszczepy pełnej grubości skóry – FTSG (Full Thickness Skin Graft), tzw. przeszczepy Wolfego i Krausego, zawierają naskórek i skórę właściwą. Pobieranie ich jest uciążliwe, a wgajanie trudniejsze, ale są bardziej wartościowym rodzajem przeszczepów (Fot. 1-3). Nie mają tendencji do obkurczania wtórnego, nie zmieniają zabarwienia, dlatego wykorzystuje się je do pokrywania ubytków w obrębie twarzy, szyi, w okolicach stawów i miejsc oporowych, np. na stopach. Są wytrzymałe mechanicznie. Miejsce pobrania zamyka się warstwowo. Z tego powodu ograniczona jest powierzchnia skóry, jaką można pobrać do przeszczepu.

Istnieje kilka okolic, z których można pobrać przeszczep pełnej grubości: okolica zauszna, powieka górna, przyśrodkowa powierzchnia ramienia, okolica obojczykowa i pachwinowa [7]. Natomiast do pokrywania ubytków twarzy nie można używać przeszczepów siatkowanych, ponieważ pozostaną dodatkowo blizny.

Przeszczepy pośredniej grubości skóry – STSG (Split Thickness Skin Graft), tzw. przeszczepy Thierscha, zawierają naskórek i część skóry właściwej. Zaletą jest łatwość pobierania, możliwość uzyskania dużej powierzchni przeszczepu oraz łatwość wgojenia się. Zazwyczaj skórę pobiera się z pośladka lub uda (przedniej i przednio-bocznej powierzchni, z tułowia lub wewnętrznej strony ramion), omija się okolice twarzy, krocza, stawów, powierzchni dłoniowych rąk i podeszwowych stóp. Przeszczepy te mają swoje wady, takie jak: wtórne obkurczanie po wgojeniu, zmiana zabarwienia oraz brak właściwości amortyzacyjnych, dlatego nie są one w pełni wartościowym materiałem. Rany po pobraniu pośredniej grubości skóry samoistnie się goją w ciągu 7-28 dni, w zależności od grubości pobranego przeszczepu. Wyróżniamy przeszczepy cienkie, średnie i grube [7].

Bardzo cienkie przeszczepy skóry stosowane są jako opatrunki biologiczne, powstrzymują rozwój infekcji oraz hamują utratę płynów. W zależności od grubości przeszczepy mają fragmenty lub całe gruczoły łojowe, potowe, naczynia splotu skórnego, powierzchownego oraz mieszki włosowe.

Przeciwwskazaniami do przeszczepów skóry są rany bez oczyszczenia i odpowiedniego unaczynienia oraz zainfekowane. Martwych tkanek nie powinno się wycinać bez możliwości równoczesnego pokrycia powstałych ran za pomocą autoprzeszczepów, aloprzeszczepów bądź substytutów skóry.

Porównanie właściwości przeszczepów skóry pełnej i pośredniej grubości, ich wady i zalety przedstawia tabela 1 [7].

Techniki pobierania i przenoszenia przeszczepów zależą od instrumentarium oraz zaplanowanej wielkości i jakości przeszczepu. Najprostszym sposobem pobierania skóry pełnej grubości jest wykonanie „odbitki” ubytku i przeniesienie na miejsce, z którego będzie pobierany przeszczep. Odcisk w przybliżeniu odpowiada wielkości ubytku, a w celu zszycia rany po pobraniu należy odseparować jej brzegi, wykonać hemostazę i zszyć warstwowo.

Najczęściej miejscem dawczym jest okolica zauszna, górne powieki, okolica nadobojczykowa czy pachwinowa oraz okolica fałdu pośladkowego lub ramienia. Warunkiem wgojenia się przeszczepu jest jego bezpośredni kontakt z podłożem, tak aby pod nim nie gromadził się ewentualny wysięk. Zakłada się wówczas tzw. opatrunek wiązany, po uprzednim nałożeniu nawazelinowanej gazy, z lekkim uciskiem przeszczep zostaje wciśnięty w ranę (Rys. 2).

Gojenie ran

Przeszczepy układa się na powierzchni rany i umocowuje je szwami do brzegu ubytku oraz czasami również szwami tzw. pikującymi, zespalającymi przeszczep z dnem rany. Następnie nakładany jest Grasolind i gaza z Octeniseptem lub zaawansowane opatrunki, np. VAC KCL (opatrunek próżniowy), lub opatrunki wysokochłonne, np. Hydrożel, Allevyn. Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo przesunięcia się przeszczepu, należy miejsce biorcze unieruchomić np. opatrunkiem gipsowym – longetą, szyną stabilizującą lub kołnierzem stabilizującym. Przez kilka dni chory powinien pozostać w łóżku, przy zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej i przeciwodleżynowej [7]. Na fotografii 4 przedstawiono prawidłowy proces wgajania się przeszczepu pośredniej grubości skóry siatkowanego w 15 dniu po wszczepieniu.

Mechanizm wgajania się przeszczepów pośredniej grubości skóry polega na wrastaniu naczyń krwionośnych oraz włókien nerwowych zapewniających prawidłową percepcję bodźców zewnętrznych. W pierwszej fazie krążenia plazmatycznego (1-2 dni) przeszczep wchłania płyn pozakomórkowy
z podłoża i zwiększa swoją objętość, a włóknik pomaga przytrzymać przyleganie tego przeszczepu do podłoża. W kolejnym etapie tworzą się połączenia między naczyniami podłoża i przeszczepu, co trwa do kilku dni. Włóknik zastępowany jest tutaj tkanką ziarninową. Wymaga to prawidłowego oczyszczenia rany z martwiczych tkanek, aby w jego dnie odsłonić jak największą ilość naczyń krwionośnych i ostatecznie odtworzyć pełne krążenie w przeszczepie (7-10 dni). Krążenie chłonki następuje równocześnie z powrotem krążenia naczyniowego po ok. 7-8 dniach. Wrastanie włókien nerwowych, czyli reinerwacja, może trwać do kilku miesięcy, a powrót czucia nawet do roku [5].

Najczęstsze powikłania w miejscu biorczym to: infekcje, krwiaki, zbiorniki płynu surowiczego, martwice, a w miejscu dawczym: infekcje, opóźnione gojenie [7, 9]. Słabe umocowanie przeszczepu lub nieprawidłowo założony opatrunek również może spowodować, że przeszczep nie będzie przyjęty, stąd unieruchomienie miejsc, gdzie zostały położone przeszczepy, jest tak ważne po operacji. Pierwsze dni po przeszczepieniu skóry i prawidłowe postępowanie będą miały zasadniczy wpływ na proces gojenia się ran [10].

W miejscach pobrania i przeszczepienia skóry pozostają blizny mniej lub bardziej widoczne w zależności od grubości pobranej tkanki oraz miejsca, z którego zostały pobrane.

Podsumowanie

 Od lat trwają prace nad rekonstrukcją ludzkiej skóry jako alternatywy przeszczepów. Wynalezienie sztucznej skóry Integry DRT®, zastosowanie autologicznych keratynocytów łącznie z przeszczepami siatkowymi, prowadzenie badań nad komórkami macierzystymi np. skóry myszy czy owłosionej skóry ludzkiej stwarzają możliwości w zapobieganiu ciężkim zniekształceniom. Wszystkie te metody są udoskonalane, zdobywają coraz większe zastosowanie ze względu na lepszą funkcjonalność, eliminację bólu, zakażeń i bliznowacenia w miejscu biorczym oraz poprawę wyglądu.

Literatura
1. J. E. Campbell: Basic trauma. Life suport, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006.
2. M. Goniewicz: Pierwsza pomoc, PZWL, Warszawa 2012.
3. M. Kózka, B. Rumian, M. Maślanka (red.): Pielęgniarstwo ratunkowe, PZWL, Warszawa 2013.
4. E. Walewska: Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego, PZWL, Warszawa 2012.
5. A. Włodarkiewicz: Dermatochirurgia, Wyd. Cornetis, Wrocław 2009, 101-107.
6. W. Rowiński, J. Wałaszewski, L. Pączek: Transplantologia kliniczna, Wyd. PZWL, Warszawa 2004, 609-637.
7. M. Trybus: Podstawy Chirurgii Plastycznej, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, 60-98.
8. J. Holle: Chirurgia plastyczna, Wyd. PZWL, Warszawa 1996, 12-46.
9. J. Szmidt, J. Kużdżała: Podstawy chirurgii, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009, 539-555, 908-914.
10. J. Jethon: Chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej – współczesne postępowanie, Postępy Nauk Medycznych 2, 3, 2005

Źródło: http://kosmetologiaestetyczna.com/