Problemy screeningu raka piersi w Polsce

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. Zgodnie ze statystykami Krajowego Rejestru Nowotworów w 2012 roku na raka piersi zachorowało 16299 kobiet (współczynnik surowy zachorowalności 82/100 000, standaryzowany współczynnik zachorowalności 51/100 000). Obecnie nie ma skutecznej metody zapobiegania zachorowaniu na raka piersi. W XXI wieku nadal najskuteczniejszym sposobem walki z tym nowotworem pozostaje wczesne wykrycie, które decyduje o sukcesie leczenia [1, 2].

Badanie mammograficzne umożliwia wykrycie raka piersi jeszcze zanim ujawni się klinicznie, co zwiększa szanse na całkowite wyleczenie o około 25% [2]. Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia WHO (World Health Organization), skuteczne programy badań przesiewowych w ciągu 8-10 lat obniżają umieralność kobiet z powodu raka piersi o 25-45% [3]. Zgodnie z rekomendacją Rady Europejskiej w sprawie screeningu raka (z 2 grudnia 2003 roku) screening jako element społecznej polityki zdrowotnej powinien być skierowany do kobiet w wieku 50-69 lat i oferować badania mammograficzne w odstępach 2-letnich [4]. W Polsce dotyczy to ponad 5 milionów kobiet. Jednak zgodnie z danymi Eurostat w grupie wiekowej 50-69 lat mammografię przynajmniej raz w życiu wykonało niecałe 80% Polek, co daje Polsce 10 miejsce (na analizowanych 19 krajów UE). Największy procent kobiet, które przynajmniej raz w życiu wykonały mammografię, wykazuje Francja (ponad 90%), najniższy – Rumunia (ponad 10%) [5].

Przed uruchomieniem w Polsce Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka obserwowano gwałtowny wzrost zachorowalności na raka piersi [5]. Wyniki obserwacji 5-letnich przeżyć były niezadowalające (szczególnie w porównaniu z innymi krajami Europy: Polska – 73,9%; Szwecja – 86,3%; Islandia – 93,4%) [6, 7]. Za ten stan rzeczy w opinii specjalistów odpowiadało zbyt późne wykrywanie choroby. Kilka lat po uruchomieniu populacyjnego programu nie udało się przekroczyć progu 50% objęcia Polek badaniami (zgodnie z danymi Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki SIMP na dzień 1 stycznia 2014 roku badaniami objęto 2 326 180 z 5 266 416 Polek w wieku 50-69 lat).

Według danych z 2012 roku, dotyczących wydatków na profilaktykę i zdrowie publiczne na osobę w USD PPP (Purchasing Power Parity), Polska zajmuje
przedostatnie miejsce z wydatkami na poziomie 27 USD. Dla porównania w Holandii wydatki te wynoszą 227 USD na osobę [8]. Trudno się zatem dziwić, że wskaźniki związane z czynnikami ryzyka chorób cywilizacyjnych Polski są zdecydowanie wyższe w porównaniu do krajów, które w praktyce od lat stosują zasadę, że lepiej jest zapobiegać, niż leczyć [9].

Cel pracy
Celem pracy było znalezienie przyczyny niskiej zgłaszalności Polek na profilaktyczne badania mammograficzne oraz próba odpowiedzi na pytania: dlaczego kobiety w Polsce nie zgłaszają się masowo na bezpłatne badania profilaktyczne oraz co zachęciłoby je do udziału.

Materiał i metody
Badania o charakterze kwestionariuszowym przeprowadzono w lipcu w latach 2011 i 2012, wśród kobiet na terenie województwa wielkopolskiego. W pierwszym badaniu ankietowym (B1), przeprowadzonym w 2011 roku przez studentów elektroradiologii, wzięły udział 3203 kobiety w wieku od 50 do 69 lat (do analizy zakwalifikowano 3164 kompletne ankiety). Celem badania było znalezienie odpowiedzi na pytanie o przyczyny rezygnacji Wielkopolanek z udziału w badaniu profilaktycznym oraz o sposoby promocji tego typu badań.

W założeniu warunkiem koniecznym była płeć (tylko kobiety), wiek (pomiędzy 50 a 69 lat) oraz zróżnicowanie grupy ze względu na miejsce zamieszkania (miasto Poznań, inne miasto, wieś) i wykształcenie (podstawowe i niższe, zasadnicze zawodowe, średnie z maturą, wyższe – co najmniej licencjat). Uczestniczkom zapewniono anonimowość i możliwość wycofania się w każdym momencie z wypełniania ankiety. Były także informowane o celach i zasadach badania.

W drugim badaniu ankietowym (B2), przeprowadzonym wśród pracownic Wielkopolskiego Centrum Onkologii (WCO) w lipcu 2012 roku, uwzględniono 374 respondentki. Celem badania było zbadanie wiedzy na temat wybranych programów profilaktycznych skierowanych do kobiet, opinii co do barier i korzyści związanych z uczestnictwem w tych programach.

Z założenia ankiety miały być krótkie i skupiać się na dwóch konkretnych zagadnieniach:

• wskazywać powody niepoddania się badaniu profilaktycznemu,
• podpowiadać rozwiązania, które w opinii respondentek zachęciłyby kobiety do badań.

Dodatkowo przeprowadzono przegląd literatury dotyczącej finansowania profilaktyki w Polsce w porównaniu do krajów UE.

Wyniki
Wpływ wykształcenia i miejsca zamieszkania na udział w badaniach Wśród 3164 ankietowanych Wielkopolanek aż 59% wykonało badanie mammograficzne w ciągu ostatnich 2 lat (Rys. 1). Uczestnictwo w badaniach profilaktycznych wzrasta wraz z poziomem wykształcenia. Najniższy procent uczestnictwa w programie badań profilaktycznych stwierdzono w grupie kobiet z wykształceniem niepełnym i podstawowym (42%), najwyższy (75%) wśród kobiet z wykształceniem wyższym (Rys. 3). Prawie 60% ankietowanych mieszka w miastach mniejszych niż Poznań. Na uczestnictwo w badaniach ma wpływ dostępność do programu. W 2011 roku badania profilaktyczne w Wielkopolsce realizowało w trybie stacjonarnym 18 świadczeniodawców, w tym 7 zlokalizowanych w Poznaniu. Najwyższy udział w badaniach stwierdzono wśród mieszkanek stolicy i innych miast Wielkopolski (Rys. 4).

Bariery i korzyści
Według definicji profesor Łuszczyńskiej „(…) bariery to przekonania kobiet, ich uczucia i myśli, które utrudniają udział w badaniu profilaktycznym. Natomiast „(…) korzyści to przekonania kobiet, ich uczucia i myśli, które sprawiają, że kobiety czują się zmotywowane, by wziąć udział w przesiewowej mammografii, zamierzają na nią pójść, decydują się na ponowne uczestnictwo w badaniu, niezależnie od przeszłych doświadczeń z mammografią chcą regularnie brać w niej udział, itd.” [10].

Bariery dotyczące uczestnictwa w badaniach profilaktycznych można podzielić na indywidualne (zależne od samych kobiet) oraz organizacyjno-strukturalne (które od kobiet zależą w mniejszym stopniu). W badaniu 1. wyodrębniono siedem barier i zaproponowano dodatkową odpowiedź ogólną, tzn. inny powód niepoddania się badaniu. W badaniu 2. ograniczono się do pytania otwartego: dlaczego część kobiet nie zgłasza się na badanie profilaktyczne? W pytaniu o korzyści w badaniu 1. zaproponowano sześć przykładów oraz poprzez osobne pytanie otwarte pozostawiono możliwość wypowiedzenia własnych opinii i przedstawienia własnych propozycji. W badaniu 2. ograniczono się do pytania otwartego: co mogłoby zachęcić kobiety do badań? O bariery zapytano te z ankietowanych Wielkopolanek, które w ciągu ostatnich 2 lat nie wykonały badania mammograficznego (n=1304).Najczęściej wskazywane były:

• brak dolegliwości w piersiach,
• strach przed badaniem,
• strach przed diagnozą „rak”,
• brak stacjonarnego ośrodka w miejscu zamieszkania ankietowanej (Rys. 5).

Zaledwie 3% ankietowanych odpowiedziało, że nie poddały się badaniu, ponieważ nie słyszały o takiej możliwości, a 5% jako barierę wskazało fakt, że nie wie, na czym polega takie badanie. 9% odpowiedzi wskazywało na inne, niewymienione wcześniej bariery. Pracownice Wielkopolskiego Centrum Onkologii zapytane o przyczyny niezgłaszania się na badania profilaktyczne zgłosiły 650 barier (niektóre ankietowane podały nawet kilka propozycji). W ich opinii najczęstszym powodem rezygnacji z uczestnictwa w programie jest:

• strach (202 odpowiedzi), głównie przed diagnozą „rak piersi”, trudami długotrwałego leczenia, zaindukowaniem raka, bolesnością samego badania czy nawet koniecznością dalszych badań;
• brak wiedzy (134 odpowiedzi). Respondentki pisały o potrzebie informowania o tym, gdzie takie badanie można wykonać, że jest ono wykonywane nieodpłatnie, bez skierowania, zaproszenia, kolejek. Sugerowały również konieczność wyjaśnień: po co takie badanie się przeprowadza, dlaczego należy je realizować i jakie kroki podjąć w przypadku wykrycia nieprawidłowości;
• brak czasu (110 odpowiedzi) na wykonanie badania, zajęcie się swoim zdrowiem.

29 odpowiedzi typu „nie badają się, bo myślą, że rak ich nie dotyczy, bo nie mają objawów choroby, dolegliwości” w połączeniu ze 134 odpowiedziami „brak wiedzy” świadczy o tym, że za mało i niewłaściwie mówi się o programie, a informacje na temat profilaktyki raka piersi wciąż są niespójne i wymagają uzupełnienia. Dla badanych Wielkopolanek największą zachętą do wykonania badania profilaktycznego byłyby imienne zaproszenia otrzymane pocztą i obowiązek uczestniczenia w takim badaniu (Rys. 6). Tylko 8% odpowiedzi wskazało, że upominki byłyby skuteczną formą zachęty do badań.

W pytaniu otwartym zapytano, co zachęciłoby kobiety do badań profilaktycznych. Swoje propozycje podało 718 ankietowanych (Tabela 1).

Analizując odpowiedzi w tabeli 1, należy przeanalizować wydatki, jakie ponoszone są na profilaktykę oraz zdrowie publiczne w Polsce. Polska z 27 USD wydawanymi na osobę zajmuje przedostatnie miejsce w rankingu 18 krajów UE (Rys. 7). Jeśli weźmiemy pod uwagę wszystkie wydatki na opiekę  zdrowotną , Polska wydaje zdecydowanie mniej środków niż inne kraje UE [11].

Dyskusja i wnioski praktyczne
Przeprowadzone wśród Wielkopolanek i pracownic WCO badania wykazały potrzebę kontynuowania szeroko zakrojonej kampanii na rzecz upowszechniania w społeczeństwie wiedzy o profilaktyce, diagnostyce i leczeniu raka piersi. Ankietowane uważają, że zgłaszalność poprawiłaby kampania w mediach w połączeniu z plakatami i ulotkami w kościołach, supermarketach. W odpowiedzi na pytanie o źródło informacji o badaniach profilaktycznych 38% Wielkopolanek wskazało lekarza podstawowej opieki zdrowotnej POZ (Rys. 8). 26% Wielkopolanek, które o programie badań profilaktycznych dowiedziały się z innych źródeł niż lekarz POZ, najczęściej wskazywało zaproszenie imienne, telewizję i kampanie medialne (Rys. 9).

Wymienione przez respondentki źródła wskazywały także wyniki wcześniejszych badań. Rolę mediów w badaniu Ex MBA oraz Millward i Brown respondentki wskazywały w pierwszej trójce [12]. Problemem pozostają wspomniane ograniczone możliwości finansowe – żadna stacja telewizyjna (również ta publiczna, z misją) nie zgadza się na bezpłatne emitowanie ogłoszeń, nawet tych dotyczących kampanii społecznej na rzecz walki z rakiem piersi. Z zagadnieniem kampanii związany jest także problem zwiększenia świadomości zdrowotnej kobiet. Raport potwierdził wcześniejsze opinie, że kobiety wykształcone, o wyższym statusie socjoekonomicznym częściej zgłaszają się na badania profilaktyczne [10,12,13]. Polki wiele wiedzą o badaniach profilaktycznych i raku piersi, ale wiedza ta wymaga usystematyzowania [9].
Ankietowane kobiety wiedzą, że:

• rak piersi jest groźną chorobą;
• zbyt późna diagnoza jest przyczyną śmierci wielu kobiet;
• należy systematycznie badać piersi;
• rak piersi wcześnie wykryty jest uleczalny;
• najlepszym sposobem na wczesne wykrycie raka piersi jest mammografia, która pozwala na wykrycie zmian niewyczuwalnych palpacyjnie (przedklinicznych).

Jednak pytane o przyczyny niezgłoszenia się na badanie wskazywały na bariery takie jak:

• strach przed rozpoznaniem raka;
• brak wiary w skuteczność leczenia, możliwość wyleczenia raka;
• przekonanie, że na raka piersi chorują tylko kobiety obciążone genetycznie;
• „rak mnie nie dotyczy” („nie jestem w grupie ryzyka”);
• brak objawów choroby („myślę, że jestem zdrowa”) [13].

To, że Wielkopolanki pytane o przyczyny rezygnacji z badania najczęściej wymieniały bariery takie jak brak dolegliwości, strach przed diagnozą, strach przed samym badaniem, oznacza, że nadal nie rozumieją istoty i celowości badań profilaktycznych. Nadal nie wiedzą, że na badania profilaktyczne powinny zgłaszać się:

• potencjalnie zdrowe kobiety (bez objawów raka piersi);
• pomimo że czują się zdrowe (mammografia to nieinwazyjne badanie rentgenowskie pozwalające na wykrycie bardzo małych zmian w piersi, jeszcze przed klinicznym ujawnieniem się raka piersi);
• pomiędzy 50. a 69. r.ż. (ponieważ najwyższa zachorowalność na raka piersi obserwowana jest u kobiet w wieku powyżej 50 lat – wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka w raku piersi).

Cieszyć może fakt, że zaledwie 3% ankietowanych kobiet nie słyszało o badaniu profilaktycznym. To, że 8% respondentek nie wie, gdzie takie badanie można wykonać, stanowi argument za tym, by nadal nie ustawać w upowszechnianiu informacji o programie.

Proszone o wymienienie korzyści, na pierwszych miejscach Wielkopolanki wskazały zaproszenie imienne otrzymane pocztą, przymus, przyjazd mammobusu. Skuteczność zaproszeń potwierdzały już wcześniejsze badania (Millward i Brown, Ex MBA, PAB), jak również odpowiedzi kobiet z ankiety wypełnianej przed wykonaniem profilaktycznego badania mammograficznego (SIMP). Czasami dopiero 10. zaproszenie zdyscyplinuje kobietę do badania, jednak nie ma wątpliwości, że zaproszenia stanowią istotny, stosunkowo tani (ok. 1,7 PLN) i konieczny element działań na rzecz skutecznego zachęcenia kobiet do badań. Jak wykazują statystyki SIMP, wśród prawie 106 000 Wielkopolanek, które w 2011 roku zgłosiły się na badanie profilaktyczne, aż 68% o możliwości wykonania bezpłatnego badania profilaktycznego dowiedziało się właśnie poprzez zaproszenie imienne otrzymane drogą pocztową.

Wielkopolanki podkreślały także wagę dostępności do badań. Kobiety chcą mieć możliwość wykonania badania w pobliżu miejsca zamieszkania, najlepiej przy przychodni, w miejscu i podczas pracy albo w dzień wolny od pracy. To oznacza, że koniecznym staje się zwiększanie liczby świadczeniodawców, a tam, gdzie nie jest to możliwe – wysyłanie mammobusów. Do podobnych wniosków doszli autorzy badania Ex MBA, w którym prawie 50% ankietowanych zapytanych o odległość, jaką są w stanie pokonać, aby zrobić badanie, podało dystans „nie więcej niż 10 km” [13] (w Wielkopolsce pomiędzy ośrodkiem w Pile i ośrodkami w Poznaniu pozostaje obszar prawie 100 km, na którym badania mogą zapewnić wyłącznie mammobusy).

Z badania przeprowadzonego przez Ex MBA wynikało, że 72% Polek przynajmniej raz w roku odwiedza lekarza POZ [13]. Uczestniczki wszystkich wymienionych badań ankietowych podkreślały rolę lekarza w motywacji do wykonania badania. W badaniu Capibus podały nawet propozycję, by to lekarz POZ pilnował terminarza badań profilaktycznych. Propozycje zaangażowania do promocji badań profilaktycznych lekarzy (głownie POZ) zgłaszały także Wielkopolanki. 38% ankietowanych o możliwości wykonania badania profilaktycznego dowiedziało się od lekarza POZ.

Co więcej, opinia lekarza POZ, jego zachęta do uczestnictwa w badaniach profilaktycznych wydaje się być bardzo skuteczna. Wśród 1860 kobiet, które w ciągu ostatnich 2 lat zgłosiły się na badanie, aż 871 (47%) wskazało właśnie lekarza POZ jako źródło informacji o programie. Biorąc pod uwagę fakt, że spośród 1189 kobiet, które o możliwości wykonania bezpłatnej mammografii dowiedziały się od lekarza POZ, na badanie zgłosiło się 871, należy uznać, że zachęta ze strony lekarza POZ jest skuteczna (73%).

W 2009 roku rozpoczęto starania, aby profilaktyczne badania piersi wpisać do kalendarza badań okresowych. W momencie gdy Ministerstwo Zdrowia i  Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej doszły do porozumienia w tej sprawie, realizację pomysłu wstrzymał opór feministek. Co ciekawe, wśród propozycji zgłoszonych przez Wielkopolanki pomysł przymusu np. poprzez wpisanie profilaktyki do kalendarza badań okresowych cieszył się dużą popularnością zarówno w pytaniu zamkniętym (20%), jak i otwartym (18%).

Same kobiety mówią o tym, że należy karać kobiety za niezgłaszanie się na badania (np. podwyższając składkę zdrowotną) albo nagradzać te, które się badają (poprzez obniżenie składki zdrowotnej, premię w zakładzie pracy, nagrody lub wolny dzień).

Doświadczenia światowe wykazują, że rakiem nie należy straszyć, ale z wypowiedzi kobiet jasno wynika, że o raku piersi chciałyby wiedzieć więcej. Cenna byłaby możliwość porozmawiania z lekarzem (np. spotkania w zakładach pracy) czy amazonką (kobietą, która pokonała raka piersi), jak również przytaczanie większej ilości przykładów pozytywnych statystyk. Kobiety chcą słyszeć o tym, że badanie mammograficzne jest bezpieczne, sprzęt, na którym wykonywane są badania – dobry, a leczenie skuteczne (gwarancja, że onkolodzy potrafią skutecznie leczyć wcześnie wykrytą chorobę). Wielkopolanki oczekują także zmian w organizacji pracy pracowni przesiewowych. Część tych oczekiwań da się spełnić, dotyczy to np. możliwości wykonania badania w godzinach popołudniowych, w dni wolne od pracy, w czasie pracy i na terenie zakładu pracy, miły i przyjazny personel, a nawet możliwość wypicia kawy podczas oczekiwania na badanie. Z przyczyn oczywistych żądania natychmiastowego otrzymania wyniku, obecności męża podczas badania czy całkowitej bezbolesności badania dziś jeszcze spełnić się nie da.

Część wniosków wskazuje na niedoinformowanie kobiet na temat: bezpłatności badania, krótkiego czasu oczekiwania na badanie (większość ośrodków wykonuje badania bez żadnego oczekiwania), większej elastyczności terminów (właśnie dlatego w wysyłanych zaproszeniach podawane są godziny pracy i telefony do rejestracji, aby kobieta sama wybrała odpowiadający jej termin).

Podsumowanie
W Polsce od 2007 roku profilaktyczne badania mammograficzne mogą być realizowane z zapewnieniem aktywności (prawie 100% kobiet kwalifikujących się do badań w danym roku otrzymuje zaproszenie imienne) oraz populacyjności (prawo do badań ma 100% zdrowych kobiet w wieku 50-69 lat – Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za każde badanie). Niestety, część kobiet nie wykorzystuje tej możliwości. Niewątpliwe korzyści z udziału w badaniach
profilaktycznych odnosi każda kobieta, u której zostanie wykryte wczesne stadium raka. Korzyścią taką jest możliwość zastosowania skuteczniejszego leczenia przy zachowaniu piersi. Jednak aby realizacja programu przesiewowego zaowocowała obniżeniem umieralności Polek z przyczyn raka piersi, badaniami profilaktycznymi należałoby objąć przynajmniej 70% tej populacji, dlatego tak ważne jest znalezienie skutecznych form zachęcania kobiet do badań [14].

Literatura
1. J. Jassem, M. Krzakowski: Rak piersi, [w:] M. Krzakowski, R. Dziadziuszko, J. Fijuth i wsp.: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego
w nowotworach złośliwych, Polska Unia Onkologii, tom I, Gdańsk 2011, 195-246.
2. Z. Wronkowski, M. Zwierko: Zasady i wyniki programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, 1999-2000, Nowotwory, 52, 2002, 157.
3. P. Boyle, B. Levin: World Cancer Report 2008, WHO, Lyon 2008, 296-300.
4. N. Perry et al. (ed.): European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, Fourth edition, European Commission 2006.
5. Eurostat: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Breast_cancer_screening_statistics (stan na dzień 25.10.2014).
6. J. Didkowska, U. Wojciechowska, W. Zatoński: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2011.
7. Survival of Cancer Patients in Europe: The EUROCARE-4 Study, http://www.eurocare.it/Database/tabid/77/Default.aspx, data wejścia: 10.01.2014.
8. B. Wojtyniak, P. Goryński, B. Moskalewicz: Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2012.
9. M. Gujski, W.P. Kalbarczyk, Z. Tytko, A. Ścibek: Zdrowie priorytetem politycznym państwa – analiza i rekomendacje,Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa 2013.
10. A. Łuszczyńska, A. Bukowska-Durawa: Tysiąc kobiet, tysiąc barier. Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Badanie przeprowadzone na zlecenie firmy Siemens, Siemens 2011.
11. OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/9789264183896-en (data dostępu: 25.10.2014) .
12. A. Dyzmann-Sroka, A. Jędrzejczak, M. Trojanowski A. Kubiak: Przyczyny niskiej zgłaszalności Polek na badania profilaktyczne, Zeszyty Naukowe, 2010; Suppl. 7 (1), str. 17-27.
13. A. Dyzmann-Sroka, M. Trojanowski, A. Kończalik, A. Jędrzejczak: Wiedza lekarzy o nowotworach i profilaktyce - raport dla województwa wielkopolskiego, Zeszyty Naukowe, 2008; 5(4), str. 155-179.
14. R. Kordek, J. Jassem, M. Krzakowski i wsp.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy, Medical Press, Gdańsk 2003.

Źródło: http://kosmetologiaestetyczna.com/

http://kosmetologiaestetyczna.com/