Rekonstrukcja piersi

W społeczeństwie, w którym piersi są atrybutem kobiecości, ich utrata jest dużym przeżyciem dla kobiety w każdym wieku. Często wywołuje stres, depresję, uczucie wstydu przed partnerem. Ponadto w wyniku nierównego obciążenia kręgosłupa może dojść do zaburzeń równowagi oraz z powodu braku węzłów chłonnych do odpływu chłonki z kończyny górnej po stronie operowanej.

 

 

Dzięki mediom czy programom zdrowotnym i profilaktycznym poziom wiedzy na temat raka znacznie wzrósł. Rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej sprawia, że większość „amazonek” ma możliwość powrotu do normalności. Dzisiaj metoda ta traktowana jest jako dalszy etap kompleksowego leczenia. Nadrzędną przesłanką rekonstrukcji piersi jest walka o kobietę, jej komfort związany z jej fizycznością, wygląd zbliżony do naturalnego, ale przede wszystkim o jej psychikę, która została poddana dużej próbie podczas konfrontacji z poważną chorobą. W wyniku rekonstrukcji znacznie poprawia się wygląd kobiety zarówno w ubraniu, jak i w bieliźnie czy stroju kąpielowym. Kobieta nie musi nosić protezy zewnętrznej, odzyskuje pewność siebie, może zrezygnować z dobierania ubrań maskujących. Jej wygląd podobny jest do tego sprzed mastektomii, co pomaga zapomnieć o przeżytej chorobie.

 

Możliwości rekonstrukcji piersi po zabiegu mastektomii

 

Przeciwwskazaniem do zabiegu rekonstrukcji jest uogólniony proces nowotworowy, niezakończony proces leczenia przyczynowego, planowana radioterapia, zły ogólny stan zdrowia i nieleczone choroby przewlekłe (np. cukrzyca, choroby nerek, płuc, serca i tarczycy). Wiek kobiety nie jest przeciwwskazaniem.

 

Obecnie w Polsce dostępne są wszystkie znane i stosowane na świecie metody rekonstrukcji. Zabiegi, które już nie są na etapie badań klinicznych (jak w przypadku metody rekonstrukcji z zastosowaniem komórek macierzystych), w Polsce refundowane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia, co ma duże znaczenie dla wielu pacjentek.

 

Rolą lekarza jest poinformowanie kobiety o możliwościach rekonstrukcji, ale ostateczna decyzja należy do niej. Przed wydaniem ostatecznej zgody kobieta musi otrzymać pełną informację o rodzaju zalecanej metody, jej zaletach i ewentualnych wadach, możliwych powikłaniach i ryzyku efektów ubocznych, oraz mieć pełną świadomość, że odtworzona pierś nie będzie nigdy taka sama jak ta utracona. Odtworzenie wyniosłości piersi nie kończy całego procesu rekonstrukcyjnego. Jest to proces wieloetapowy, cykl następujących po sobie mniejszych lub większych zabiegów. W celu uzyskania zadowalającego rezultatu może zaistnieć potrzeba przeprowadzenia zabiegu symetryzacji drugiej piersi. Proces rekonstrukcji kończy odtworzenie kompleksu brodawki i otoczki. Operacje mające na celu odtworzenie amputowanej piersi można przeprowadzić w trakcie tego samego zabiegu, bezpośrednio po mastektomii. Ten rodzaj zabiegu może być stosowany u pacjentek, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego, a choroba nie jest zaawansowana, lub gdy są obarczone nosicielstwem mutacji genowych, które predysponują do powstania raka gruczołu sutkowego. Lekarz podskórnie usuwa chory gruczoł, zaoszczędzając skórę, i w miejscu po gruczole wszczepia implant. Metoda ta ma wiele zalet. Jednoczesne wykonanie amputacji i rekonstrukcji wiąże się z jedną hospitalizacją, jedną narkozą, jednym usprawnianiem pooperacyjnym i rehabilitacją. Nie zmniejsza szans na wykrywanie wznów, nie wpływa na przeżycie oraz nie utrudnia badań diagnostycznych. Nie zakłóca również rozpoczęcia chemioterapii i hormonoterapii. Przeciwwskazana jest tutaj jednak radioterapia. Ten rodzaj zabiegu rekonstrukcyjnego jest niestety obarczony większą liczbą powikłań i paradoksalnie kobiety częściej wyrażają niezadowolenie z efektu kosmetycznego, jaki został uzyskany w wyniku tej operacji.

 

Rekonstrukcję piersi można także wykonywać w trybie odroczonym. Do tej metody kwalifikują się zarówno kobiety, które przebyły zabieg mastektomii wiele lat temu, jak i te, u których minęło nie mniej niż 6 miesięcy od zakończenia leczenia uzupełniającego – radioterapii i/lub chemioterapii. Jest to spowodowane koniecznością wygojenia się ran, uelastycznienia się i zmięknięcia blizn pooperacyjnych oraz wykluczenia nawrotu procesu nowotworowego. Przy zabiegach odroczonych stosowane są takie same metody jak przy zabiegach jednoczasowych, ale kobiety bardzo rzadko wyrażają niezadowolenie z efektów przeprowadzonej operacji.

 

Dzięki rozwojowi chirurgii plastycznej i technik operacyjnych istnieje duży wybór metod rekonstrukcji piersi.

 

Wszczepienie implantu

 

To najprostsza i najmniej obciążająca metoda. Implant (endoproteza) to rodzaj poduszeczki z polimeru silikonowego o profilu owalnym albo kroplowym (anatomicznym), wypełnionej żelem silikonowym lub solą fizjologiczną. Wyróżnia się dwa rodzaje implantów: podskórny i wszczepiany pod mięsień piersiowy i skórę.

 

Implant podskórny stosuje się przy rekonstrukcji jednoczasowej, przy wycięciu całego gruczołu lub jego części. Wszczepia się go w miejsce usuniętego gruczołu i pokrywa zaoszczędzoną skórą. Zaletą tego typu zabiegu rekonstrukcyjnego jest szybki i zadowalający efekt kosmetyczny.

 

Istnieje jednak ryzyko zachowania pojedynczych komórek raka w brodawce lub otoczce, może wtedy dojść do wznowy lub rozsiewu choroby nowotworowej. Wadą tej metody jest też to, że implant umieszczony tylko pod skórą jest łatwo wyczuwalny i nienaturalny w dotyku.

 

Implant wszczepiony pod mięsień przykrywający klatkę piersiową i skórę umożliwia odtworzenie piersi niewielkich rozmiarów. Nie można stosować go u kobiet, u których przeprowadzono radykalną mastektomię z usunięciem mięśnia włącznie. Przebyta radioterapia również jest przeciwwskazaniem, ponieważ skóra i mięsień nie są wystarczająco rozciągliwe, aby pomieścić implant.

 

Implanty silikonowe nie zużywają się i mogą pozostać na stałe. Po wielu latach mogą wymagać wymiany z powodu zmiany masy ciała, zakażenia powstałego jako reakcja obronna organizmu na obce ciało, powstania torebki łącznotkankowej oraz uszkodzenia lub pęknięcia, do którego może dojść na skutek poważnego urazu klatki piersiowej. Kobieta posiadająca endoprotezę może swobodnie wykonywać wszystkie czynności, uprawiać sport i bez obaw podróżować samolotem.

 

Rozprężanie tkanek

 

Kolejna metoda rekonstrukcji piersi to pomysł niezwykle prosty, a zarazem skuteczny. Przez stopniowe powolne rozciąganie mięśnia i skóry można wytworzyć przestrzeń zdolną pomieścić endoprotezę. W tym celu pod mięsień i skórę wszczepia się pustą torebkę silikonową (ekspander) zaopatrzoną na końcu cienkiego przewodu w specjalny port. Po wygojeniu się rany pooperacyjnej przez ten port rozpoczyna się wypełnianie ekspandera solą fizjologiczną. Metoda ta polega na regularnym podawaniu odpowiedniej porcji płynu w określonym czasie (1-3 tygodnie), aż do osiągnięcia oczekiwanej wyniosłości piersi. Proces ten może potrwać kilka miesięcy. Następnie usuwa się ekspander, a w wytworzoną przestrzeń wszczepia się implant wypełniony żelem silikonowym. W trakcie tej wymiany można dokonać ewentualnej korekty ułożenia implantu, co poprawi kształt i wygląd rekonstruowanej piersi. Metodę tę można stosować zarówno w zabiegach jednoczasowych, jak i odroczonych.

 

Istnieje też inny rodzaj rozprężania – ekspanderoproteza. Jest to pojemnik zbudowany z dwóch komór: jednej wypełnionej żelem silikonowym i drugiej pustej, zaopatrzonej w port podobny do tego przy ekspanderze. Po wygojeniu się rany rozpoczyna się stopniowe wypełnianie pustej komory, aż do osiągnięcia oczekiwanej wyniosłości. Po zakończeniu rozprężania wszczep pozostaje w loży wytworzonej pod mięśniem i skórą i nie wymaga wymiany na endoprotezę, ale nie ma już możliwości dokonania korekty ułożenia wszczepu, chyba że wykona się dodatkowy zabieg operacyjny.

 

Niezbędnym warunkiem zastosowania protez i ekspanderów jest dobra jakość skóry w okolicy operowanej oraz obecność mięśnia piersiowego. Kobiety, u których skóra jest przebarwiona, a mięsień zwłókniały, lub u których planowana jest radioterapia, nie mogą być poddane zabiegowi z zastosowaniem tej metody. Rozprężanie tkanek może powodować nieprzyjemne uczucie rozpierania, pierś staje się napięta i twarda, co zwykle mija po kilku dniach. Zaletą zabiegu jest jego stosunkowo niski stopień trudności, krótki okres hospitalizacji i szybka rehabilitacja.

Rekonstrukcja z użyciem tkanek własnych

 

Rozwój mikrochirurgii pozwolił na przenoszenie dużych obszarów skórnych z leżącą pod nimi tkanką tłuszczową, mięśniem i naczyniami krwionośnymi. Mięsień wypreparowany z pochewki, odcięty w odcinku dalszym, jest przenoszony w tunelu podskórnym. Płat odżywiany jest przez szypułę odżywczą – osiowe naczynia mięśnia, a wyspa skórna przez mięśniowo-skórne naczynia przeszywające. W ten sposób powstaje wyspowy płat uszypułowany, czyli połączony z miejscem, z którego został pobrany. Płat skórno-mięśniowy wypreparowany i całkowicie odcięty od miejsca dawczego, przeniesiony na żądane miejsce i za pomocą mikroskopu zespolony z odpowiednimi naczyniami to wolny płat, niepołączony z miejscem pobrania.

 

Najczęstszym miejscem pobrania skórno-mięśniowych uszypułowanych i wolnych płatów jest mięsień najszerszy grzbietu (LD) i mięsień prosty brzucha (TRAM), gdyż w tych okolicach ciała występują duże, bogato ukrwione obszary, które mogą dostarczać wystarczająco dużo skóry, tkanki tłuszczowej oraz mięśniowej do odtworzenia kształtu piersi.

 

• Rekonstrukcje płatem uszypułowanym z mięśnia najszerszego grzbietu (LD) – mięsień odcinany jest od wszystkich swoich przyczepów wraz z leżącą nad nim wrzecionowatą wyspą skórną, która uzupełnia deficyt skóry po mastektomii. Deficyt objętości można uzupełnić jednoczasowo, wszczepiając pod płat endoprotezę. Ten rodzaj rekonstrukcji wskazany jest dla kobiet, u których nie można zastosować metody rozprężania tkanek, mających duże piersi i tych, które utraciły dużą część tkanki własnej. W efekcie zastosowania tej metody pozostają dwie blizny: wokół odtworzonej piersi i na plecach.
• Rekonstrukcja płatem uszypułowanym z mięśnia prostego brzucha (TRAM) – w tej metodzie wyniosłość piersi odtwarza się z poprzecznej wyspy skórno-mięśniowej pobranej z okolic podbrzusza, która przenoszona jest w miejsce po mastektomii. Jest to jedna z trudniejszych metod, ale daje dobre efekty kosmetyczne bez konieczności wszczepiania endoprotezy. (Jest to metoda atrakcyjna dla kobiet z otyłością brzuszną, gdyż pozwala na zmniejszenie fałdów brzusznych. Płat ten niestety jest dużo bardziej wrażliwy na zaburzenia ukrwienia, ponieważ krew musi dopłynąć na dużą odległość. Niekorzystnym efektem ubocznym w tej metodzie jest osłabienie powłok brzusznych. Pozostaje blizna wokół piersi i długa blizna poprzeczna na podbrzuszu).
• Rekonstrukcja wolnym płatem TRAM – w tej metodzie pobiera się tę samą wyspę skórną, ale mniejszą ilość mięśnia i bez górnej szypuły. Naczynia łączone są mikrochirurgicznie, dlatego system ukrwienia płata jest lepszy, gdyż krew nie musi daleko dopływać. Technika ta daje możliwość odtworzenia dużej piersi, a efekt kosmetyczny zwykle jest bardzo zadowalający. Stosując tę metodę, należy jednak pamiętać o zasadzie „wszystko albo nic”. Jeżeli zespolenia naczyń zawiodą, może dojść do martwicy całego przeszczepionego płata.
• Rekonstrukcja wolnym płatem pośladkowym bez mięśnia – w miejsce po mastektomii wszczepiany jest wypreparowany płat skórno-tłuszczowy z okolic pośladka. Metoda ta jest bardzo rzadko stosowana, gdyż tylko u kobiet ze znacznym nadmiarem tkanki tłuszczowej w okolicy pośladków ubytek tkanki jest mało widoczny. Technika ta może być stosowana przy jednoczasowej amputacji i rekonstrukcji obustronnej, np. po obustronnej mastektomii profilaktycznej.
• Rekonstrukcja z zastosowaniem komórek macierzystych – to najnowsza metoda, która pozostaje jeszcze na etapie badań klinicznych. Polega na pobraniu tkanki tłuszczowej z brzucha albo bocznych wałeczków nad biodrami i poddaniu jej specjalnej obróbce w aparacie – wirówce Celution 800/CRS z dodatkiem enzymu. Po około 1,5-2 godzinach otrzymuje się zawiesinę komórek macierzystych regenerujących. Po ponownym połączeniu z niewielką ilością tkanki tłuszczowej zawiesinę wszczepia się w miejsce po mastektomii.

 

Tkanka własna jest idealnym materiałem do rekonstrukcji, gdyż organizm nie odrzuca takiego przeszczepu. Dzięki temu, że komórki macierzyste dzielą się w nieskończoność i różnicują do różnych typów komórek, mogą odbudowywać utraconą tkankę.

 

Metoda ta może mieć zastosowanie po zabiegach oszczędzających, jednoczasowych i odroczonych. Dużym plusem jest mała inwazyjność, krótka hospitalizacja i bardzo dobre naturalne efekty kosmetyczne. Minusem jest koszt zabiegu, który wynosi około 20 tysięcy złotych.

 

Nie udowodniono jeszcze pełnego bezpieczeństwa tej metody u osób po leczeniu raka piersi. Istnieje potencjalna możliwość, indukowania przez przeszczepy komórek macierzystych nawrotu raka piersi. Dlatego też NFZ nie refunduje tej metody.

Każda z zastosowanych metod z użyciem tkanek własnych przemieszczanych z pleców, brzucha czy pośladków jest poważnym zabiegiem i wymaga hospitalizacji przez 5-7 dni oraz rozpoczęcia rehabilitacji jeszcze w trakcie pobytu w szpitalu.

 

Zabiegi korekcyjne

 

Zabiegi korekcyjne piersi zdrowej to dalszy etap zabiegu rekonstrukcji. Rekonstruowana pierś nigdy nie będzie taka sama jak zdrowa. Może różnić się swoim kształtem, wielkością i wiekiem. Mówi się, że rekonstruowana pierś jest „młodsza”. Naturalna pierś na skutek upływu czasu może być zwiotczała i opadająca. Dla wielu kobiet jest to defekt trudny do zaakceptowania. Dlatego można wykonać szereg zabiegów korekcyjnych zdrowej piersi, aby poprawić jej wygląd i symetrię. Najlepiej zrobić to po upływie kilku miesięcy, gdy rekonstruowana pierś przyjmie swój ostateczny kształt. Zabiegi te mogą obejmować zmniejszenie naturalnej piersi, podniesienie jej, a czasem przesunięcie brodawki. Dzięki tym zabiegom zwykle uzyskuje się ładny, symetryczny wygląd obu piersi.

 

Odtworzenie kompleksu brodawki i otoczki kończy proces odtwarzania piersi i ma duże znaczenie dla ostatecznego efektu i naturalnego wyglądu piersi. W trakcie gojenia po rekonstrukcji i ewentualnej symetryzacji może dojść do podskórnych zmian kształtu, dlatego należy odczekać kilka miesięcy, by piersi nabrały oczekiwanego kształtu. Wówczas łatwiej jest określić optymalne położenie kompleksu brodawka-otoczka i umieścić go we właściwym miejscu.

 

Istnieje wiele sposobów odtworzenia takiego kompleksu. Od najprostszych, takich jak tatuaż, po przeszczep fragmentu brodawki i otoczki z drugiej piersi, przeszczep skóry z powiek, warg sromowych, pachwiny lub chrząstki z małżowiny usznej. Pobrany płatek skóry jest nacinany w odpowiedni sposób i wszywany tak, by powstała imitacja brodawki. Najlepsze efekty dają przeszczepy pobrane z pachwiny i powiek (dwie korzyści dla kobiety), gdzie skóra jest bardziej wysycona pigmentem. Można też zdecydować się na silikonową protezę (gotową lub wykonaną na zamówienie), która zostanie przyklejona do odtworzonej piersi.

 

Możliwe powikłania

 

Każdy zabieg operacyjny obciążony jest ryzykiem, zatem również przy zabiegach rekonstrukcyjnych mogą pojawić się problemy związane ze znieczuleniem ogólnym: zaburzenia krążenia, oddychania, krwawienia, infekcja czy rozejście się rany. W rekonstrukcji może dojść do częściowej lub całkowitej martwicy płata, zbierania się płynów pod płatem lub w okolicy rany. Do najpoważniejszych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym zalicza się krwawienie do płata lub drenów i wymaga to pilnej reoperacji. W późniejszym okresie mogą też pojawić się powikłania, które w istotny sposób są powiązane z rodzajem zastosowanej metody rekonstrukcyjnej.

 

Zabiegi z użyciem implantów piersiowych, ekspanderów lub ekspanderoprotez, mimo że są najprostsze i najbezpieczniejsze, obarczone są większą liczbą powikłań. Implant piersiowy zwykle nie powoduje efektów ubocznych, jednak dla ciała kobiety jest obcym obiektem i czasami, z niewiadomych przyczyn, może spowodować przykurcz torebki łącznotkankowej otaczającej implant. Torebka zbytnio twardnieje i zaciska się na wszczepionym implancie, próbując się go „pozbyć”. Powikłanie to może się rozwinąć zaraz po zabiegu lub wiele lat później, powodując przewlekły ból piersi. Leczenie polega na chirurgicznym przecięciu torebki, a czasami na usunięciu implantu i zastąpieniu go nowym.

 

Kolejnym powikłaniem może być przemieszczenie implantu, co należy skorygować chirurgicznie. Infekcje implantu zdarzają się niezwykle rzadko i jeśli już do nich dojdzie, najlepszym wyjściem jest usunięcie go, a po sześciu miesiącach założenie nowego. Niezwykle rzadko może dojść do pęknięcia implantu lub ekspandera (gdy jest zaciśnięty w torebce łącznotkankowej), sól fizjologiczna ulega wchłonięciu, a pierś wygląda jak pęknięty balonik. W obu przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna.

 

Rekonstrukcja wykorzystująca tkanki własne przynosi lepsze efekty kosmetyczne, ale też nie jest wolna od wad. Okupiona jest długą i czasami wielokrotną hospitalizacją i dłużej utrzymującymi się dolegliwościami. Jest zabiegiem wieloetapowym, rozciągniętym w czasie. Do powikłań zalicza się utratę czucia (całkowitą lub częściową) zarówno w miejscu zrekonstruowanej piersi, jak i w miejscu pobrania płata. Z powodu niewystarczającego ukrwienia płata (wolny płat) może dojść do częściowej lub całkowitej martwicy. Może też pojawić się przepuklina brzuszna. Przy zabiegach z wykorzystaniem mięśnia grzbietu istnieje ryzyko ograniczenia ruchomości ręki po stronie operowanej, utrudniające wykonywanie niektórych czynności (wstawanie z podparciem, jazda na nartach). Może też pozostać wgłębienie w miejscu pobrania mięśnia. Czynnikami, które mają wpływ na występowanie powikłań, są m.in.: radioterapia uzupełniająca, palenie tytoniu, współistnienie chorób układowych, otyłość, a także doświadczenie i sprawność manualna chirurga oraz opieka pielęgniarska po zabiegu.

 

Podsumowanie

 

Badania jakości życia kobiet po zabiegu rekonstrukcyjnym piersi pokazują, że kobiety z odtworzoną piersią wracają do aktywności zawodowej i społecznej, są zainteresowane otaczającym je światem, chętnie nawiązują kontakty z ludźmi. Przebyta rekonstrukcja pomaga im powrócić do równowagi psychicznej, którą utraciły w wyniku choroby i przebytej amputacji. Samopoczucie oraz ich stan psychiczny jest porównywalny do tego sprzed choroby. Mają poczucie pełnego komfortu w sferze psychicznej, fizycznej i społecznej. Muszą jedynie pamiętać o wykonywaniu zaleconych ćwiczeń, nie powinny trzymać rąk w górze lub pozycji z mocno zgiętym stawem łokciowym. Noszenie torebki, biżuterii i zegarka, wycinanie skórek na dłoni po stronie operowanej też jest nie wskazane. Powinny także unikać skaleczeń, oparzeń i przekłuwania ciała, ucisku (iniekcje, mierzenie ciśnienia tętniczego RR), przeciążeń, nadmiernego chłodu i odmrożeń. Uprawianie sportów wymagających dużych obciążeń fizycznych i napięcia mięśni kończyn górnych (np. wspinaczka skałkowa) i całego organizmu (np. maratony, kolarstwo) jest zabronione. Mogą natomiast latać samolotem, pływać i uprawiać wiele innych, mniej obciążających sportów.

 

Źródło:

vol. 2 \ 4 \ 2013 \ Kosmetologia Estetyczna